Oftalmoskop

Oftalmoskop eller Ögonspegel är ett optiskt instrument med förstorande lins som tillåter det ljus som lämnar ögat att vara i linje med undersökarens öga.

Olika typer av oftalmoskop

På marknaden finns det ett flertal olika typer och modeller. Det finns laddningsbara, med batterier, fast anslutna mm.

Bild: http://commons.wikimedia.org/wiki/User:Janee

Det är möjligt att anpassa apparaten vid olika brytningsfel hos patienter genom att rotera en skiva med olika linser i själva instrumentet. 

Olika delar av oftalmoskop

Oftalmoskop har två sidor; en framsida och en baksida. 

På framsida hittar du:

• Titthål
• Spegel 
• Av/På knapp 
• Öppningsskiva
• Linsskiva
• Filterar 

På baksida hittar du:

• Titthål
• Ögonbryn stödd 
• Linsstyrka visare

Olika typer av filter och deras användning

Rödfritt filter 

Nedan följer olika användnign av rödfria filtret vid undersökning:

• Ökad kärldetalj:  

Rödfritt ljus ger en bättre kontrast mellan näthinnekärlen och den underliggande bakgrunden. Näthinnekärlen och annat blod på näthinnan kommer att ses svarta ut, alltså kommer att små  förändringar (t.ex. små hemes, icke välldefinierade exuadater, etc.) sticka ut mer.

• Bedömning av djupet av pigmenterade lesioner: 

Retinala lesioner kommer att ses svarta ut och koroidala lesioner kommer antingen att försvinna eller bli mörkare/gråa.

• Upptäcka tidiga förluster av NFL: 

Retinas nervfiberlager (RNFL) reflekterar det rödfria ljuset vilket gör det lättare att ses; förlust av NFL vanliga “randig” utseendet av NFL kan tyda på nervfiberförlust.  I praktik används för misstänkt glaukom eller optisk nervsjukdom.

• Bra för ljuskänsliga patienter: 

Minskar ljusets intensitet samtidigt som det förbättrar retinaldetaljerna.

Korsat linjärt polariseringsfilter

Ljus reflekteras tillbaka från patientens hornhinna till undersökarens öga, alltså gör det svårt att titta genom hornhinna på natthinna. Denna ljus reflex kallas hornhinnesreflektion “corneal light reflex”. För att minimiera hornhinnesreflektion bl.a. ett korsat linjärt polariseringsfilter kan användas. Detta minskar hornhinnans reflektion med 99%. 

Andra metoder för att övervinna ljusreflexer från hornhinnan

• Använd det lilla ljuset
  • Detta minskar dock den belysta näthinnans yta.
• Rikta ljusstrålen mot pupillkanten snarare än direkt genom mitten. 
  • Denna teknik kan fulländas med övning.

Olika typer av bländaröppningar:

• Mikro: 
  • Bra för förminskade pupiller.
  • Minimerar patientens obehagskänsla av starkt ljus.
  • Minskar hornhinnans ljusreflexer.
• Liten: 
  • Bra för förminskade pupiller.
• Stor:
  • Standard för vidgad pupill.
• Spalt:
  • Bedömning av retinalhöjningar och -depressioner.
  • Bedömning av främre kammardjup.
• Kobaltblå:
  • Används med flouresceinfärg för att se epitelskador.
  • Positivt seidels test visar läckage pga perforation.
• Fixering/Grid:
  • Mäta excentrisk fixering eller lokalisera lesioner.
• Halvljus:
  • Bedömning av retinalhöjningar och -depressioner.
  • Minskar ljusreflexer från hornhinnan.

Oftalmoskopinställningar:

Om du har normal synskärpa eller vill använda glasögon/kontaktlinser kan du ställa in linsskiva på 0.

Röd: Minus linser, för myopi/ närsynthet

Grön: Plus linser, för hyperopi/översynthet 

Om du har ett brytningsfel och inte kommer att bära dina glasögon/kontaktlinser bör du justera diopterratten så att den matchar ditt recept (t.ex. -2: 2 röd).

Om både du (t.ex. -2 ) och patient (t.ex. +5 ) har ett brytningsfel och inte kommer att bära era glasögon/kontaktlinser bör du justera diopterratten så att den summan av ditt och patientens brytningsfel ställas in. (t.ex. -2+5: +3 grön).

Direk vs. indirekt oftalmoskop:

	Indirekt oftalmoskopi	Direkt oftalmoskopi
Förstoringsglas	Behövs	Behövs ej!
Binokulär vs. Monookulär	Binokulär	Monookulär
Stereopsis/ tredimensionell (3D) / Djupseende	Ja	Nej / 2D
Ljusstyrka	Mer	Mindre
Vid grumlingar I optiska medier	Bättre synlighet	Sämre synlighet
Bild	Inverterad och verklig	Rättvänd och virtuell
Förstoring	Ca 3-5 X	Ca 15 X
Inspektionsfält	Ca 37 grader /8 disk diameter (DD)	Ca 10 grader /2 disk diameter (DD)
Näthinnans periferi	Synbar med skleral depression	Ej synbar

Hur undersökningen går till?

1- Kontrollera om oftalmoskopet fungerar korrekt.

2- Oftalmoskop inställningar:

• Initialt: läkarens brytningsfel + patientens brytningsfel
  • *Om du/patient har adekvata kontaktlinser eller glasögon på dig/sig blir ditt/patientens brytningsfel 0.
• Finjustering: håll pekfingret på dioptriratten hela tiden!

3- Bländaröppnings inställning:

Ofärgad, rund och stor (vid dilaterad pupill) ljuskägla.

4- Släck ljuset i rummet!

5- Sprite händerna!

6- Be patienten fixera blicken på en punkt på väggen bakom din högra axel.

7- Börja från ett armavstånd.

8- Din högra hand och ditt högra öga när patientens högra öga undersöks. Håll huvudet 45 garder sned så att du och patienten inte andas in samma luft. 

8- Stöd den andra handen mot patientens panna och dra övre ögonlocket vid behov. 

9-  Hitta den röda reflexen! Tänk på pupillens storlek och form samt rödreflex kvalitet.

10- Håll dig i samma höjd som patienten.

11- Tänk på att papill ligger 15º nasalt! Och 3º överlägsen jämförd med fovea. Rikta dig mot papillen.

12- Om du suddigt ser: korrigera dioptriratten med ditt finger!

13-  Om du först inte hittar papillen: följ mindre, perifera kärl i riktning mot större grenar.

14- ⚠️ Slå av oftalmoskopet! ⚠️

15- Beskriv undersökningsfynd:

• Papill och  “3 Cs”-regeln: 
  • Cup
  • Colour 
  • Contour

Centralartärocklusion (CRAO)

Centralvenstrombos (CRVO)

Diabetesretinopati

Oftalmoskop kan också användas vid/som:

•Förstoringsglas:

• Förstoringsglas vid +10 D lins.

•Pupillkontroll

•Kammarvinkel bedömning

•Rödreflex bedömning

•Brytningsfel bedömning/Brückner Test

•Skelning undersökning/Hornhinnas ljusreflex (CLR) /Hirschbergs test

Handläggning av Papillödem/ Staspapill:

Om du sätter diagnos på papillödem på OSCE-prov ska du handlägga fallet så:

1- Kontrollera om det är bilateralt. 

Papillödem kan vara assymetrisk men om det är monookulärt/ensidigt talar detta för andra differentiella diganoser såsom optikusneurit, optikusinfarkt (AION). 

2- I första hand utesluta kraftig hypertoni och kontrollera BT och sedan komplettera undersökningen med synundersökning, färgseende undersökning, RAPD, och synfältsundersökning  (HVF).

3- Du ska hitta bakomliggande orsaken. Därför tar du en relevant anamnes och status.

• Fråga om förlöppet; när märkte patienten?
• Fråga om huvudvärk (ffa på mornarna och vid ökat abdominellt tryck som vid hosta, krystning), illamående, kräkning. 
• Fråga om ev. neurologiska bortfall beroende på var processen i hjärnan är belägen.
• Fråga om övergående dimsyn på ett eller båda ögonen, utlöses ofta av lägesförändringar.
• Fråga om samtidigt dubbelseende.
• Fråga om inskränkning av synfältet och defekt färgseende.
• Utför en komplett neurlogisk undersökning. 

4- Differentiella dignoser som du ska tänka på:

• Förhöjt intrakraniellt:
  • Cerebral tumor
  • Trauma
  • intra- eller extracerebral blödning
  • Stroke
  • Kraftig hypertoni
  • Idiopatiskt (Pseudotumor Cerebri/Benign intrakraniell tryckökning/IIH)
• Utan förhöjt intrakraniellt
  • Opticusneurit
  • Trobmosbildning i synnerven 
  • Inflammationer

5- Remiss till ögonläkare kan behövas för att bekräfta papillödeme. Vid missänkt Pseudopapillödem kommer ögonläkare att kompletera undersökning vid ev.  OCT, Flurescein angiografi, ultraljud av synnerv. 

6- Remiss till akut medicinklinik vid misstänkt stroke.

7- DT-skalle, MR, angiografi ska beställas för att utesluta cerebral tumör, trauma, intra- eller extracerebral blödning, stroke, och sinustrombos. 

8- Om DT och MR är utan anmärkning ska lumbalpunktion utföras. Vid högt ICP talar detta för Idiopatiskt (Pseudotumor Cerebri/Benign intrakraniell tryckökning/IIH) och därmed behandling med Acetazolamide (CA-inh) eller LP blir lämplig. Patient ska uppföljas med färgseende och synfältet (HVF) samt OCT-ppNFL. Med utebliven förbättring ska Optic Nerve Sheath Fenestration övervägas.

Refrenser:

Akut synnedsättning – Papillödem. Staspapill.

https://www.heine.com/es/medical-specialties/general-medicine/brueckner-test

Khandelwal, R. and A. Tamhane. “Use of consumer digital camera for screening amblyogenic risk factors in children.” PANACEA JOURNAL OF MEDICAL SCIENCES 5 (2015): 24-28.

Chandna R, Kuzhuppilly NIR, Kamath YS. Smartphone-Acquired Image Photogrammetry for Detection of Shallow Anterior Chamber. Clin Ophthalmol. 2021;15:1875-1885

https://doi.org/10.2147/OPTH.S306835

https://www.ijo.in/viewimage.asp?img=IndianJOphthalmol_2013_61_10_608_121092_f2.jpg

https://www.djo.org.in/articles/21/3/understanding-your-direct-ophthalmoscope.html

https://www.medisave.co.uk/using-ophthalmoscopes-in-eye-examinations

https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/fundoscopic.html

Lönwe, Ögonsjukdomar i Primärvården 

https://quizlet.com/69141866/bilder-oftalmologi-flash-cards/

Nazari Khanamiri, H., Nakatsuka, A., El-Annan, J. Smartphone Fundus Photography. J. Vis. Exp. (125), e55958, doi:10.3791/55958 (2017).

https://medicine.iu.edu/blogs/spirit-of-medicine/virtual-reality-ophthalmoscope-used-to-better-train-all-iu-medical-students

https://www.chegg.com/flashcards/afs-2-sjukdomar-8532fefb-0dd4-47c4-ad47-140bc1b0e721/deck

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/jpc.13762

https://en.wikipedia.org/wiki/Red_reflex

Nguyen M, Blair K. Red Reflex. [Updated 2020 Sep 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553139/

https://www.contemporarypediatrics.com/view/do-you-recognize-these-eye-disorders

https://www.aao.org/eye-health/tips-prevention/diagnosing-children-from-photographs

http://www.diabeticretinopathy.org.uk/proliferative.html

http://www.diabeticretinopathy.org.uk/images/prolifll.jpg

https://quizlet.com/306625027/optho-pictures-flash-cards/

https://imagebank.asrs.org/file/26741/hollenhorst-plaque

https://www.bmj.com/content/329/7461/s56

Fundoscopy (Ophthalmoscopy) – OSCE Guide

https://www.wikihow.com/Use-an-Ophthalmoscope

Att göra en ögonundersökning (för läkarstudenter)

https://lakemedelsboken.se/kapitel/ogon/ogonsjukdomar.html

https://quizlet.com/483357748/ogon-undersokningar-flash-cards/

https://quizlet.com/67785487/oftalmologi-tentafragor-flash-cards/

http://hus75.se/host/T9/T9%20O%CC%88gat%20sammanfattning.pdf

http://www3.umu.se/clin_sci/ophthal/CasesAnim.asp

https://eyewiki.aao.org/Optic_Atrophy

https://sv.wikipedia.org/wiki/Papill%C3%B6dem

https://en.wikipedia.org/wiki/Morning_glory_disc_anomaly

https://en.wikipedia.org/wiki/Anterior_chamber_of_eyeball

Fundoscopic Appearances of Retinal Pathologies

https://open.umich.edu/find/open-educational-resources/medical/eyes-have-it

https://cehjournal.org/article/cataract-and-diabetic-retinopathy/

https://www.aao.org/topic-detail/diabetic-retinopathy–subsaharan-africa

https://www.medscape.com/features/slideshow/vision-screen

https://www.cehjournal.org/article/how-to-test-for-the-red-reflex-in-a-child/

https://pediatrics.aappublications.org/content/122/6/1401

http://morancore.utah.edu/basic-ophthalmology-review/alignment-assessment-hirschberg/

https://www.rikshandboken-bhv.se/pediatrik/somatiska-undersokningar/ogon–och-synundersokning-pa-bvc/ogon-och-synundersokning-av-barn-0-1-manader/