Diabetes (Diabetes Mellitus) – Del 3

Huvudpunkter:

💯Vid stark misstanke om nydebuterad diabetes typ 1 ska patienten omedelbart  remitteras till akutmottagning samma dag.

👉 Insulinbehandling:

• I de flesta fall kan insulinbehandlingen startas med traditionell 4-dosregim med 4-8 E kortverkande insulin före frukost, lunch och middag samt 6-12 E medelverkande insulin vid sänggåendet.
  • I samband med måltiden ➡️ direktverkande snabbinsulinet så som Humalog, Novorapid eller Apidra  
    • 💯Största effekten mellan 1–3 timmar (3–5 timmar)
  • 👉Basalinsulinbehandling ➡️ Medelverkande insulinet såsom  NPH-insulin, Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal ges 1/3 på morgonen och 2/3 till middagen eller till natten. 
    • 💯Största effekten mellan 4–12 timmar (1–12 timmar)

👉 Tumregler: 100 och 500

👉 Vad innebär Remissionsfas eller smekmånadsperioden eller honeymoon period?

• Delvis återhämttnig av insulinproducerande förmåga. Hantering: 💯sänka insulindosen. 
• 💯Viktigt att insulinbehandlingen fortsätter.

👉Vad menas med Dawn-fenomenet (gryningsfenomenet)?

Fysiologiskt ökar blodsockret och leder till hyperglykemi hos diabetiska patienter på morgonen.

• Hantering:
  • ⬆️Fysisk aktivitet, ⛔️Undvikande av sen kvällsmat, kvällens NPH dos borde höjas💯 Gold standard ➡️ insulinpumpbehandling 

👉Vad menas med Somogyi-effekten (rekyleffekt = rebound effekt)? Hur kan skiljas från för låg NPH insulindos på kvällstid? 

• Lågt blodsocker ➡️ett återhämtande högt morgon-blodsocker 
• Hantering: undvikande hyperinsulinemi med andra ord minska kvällens NPH dos💯.

Diabetes mellitus typ 1 (DM1) 

📊Epidemiologi 

• Barnaårens vanligaste kroniska sjukdom
  • Flickor < Pojkar

🔬Patofysiologi

•  Autoimmun antikroppar i form av anti-GAD och IA2  leder till destruktion av betaceller
• 💯 Ärftlighet spelar mindre roll än DM2. Om en förälder har DM1 ska risken vara 1/25 eller 4% att  barnet drabbas.

🖇Association:

💯Andra autoimmuna sjukdomar kan förekomma.Såsom: 

• autoimmuna sköldkörtelsjukdom (ATD)
• celiaki sjukdom (CD)
• autoimmun gastrit (AIG)
• Perniciös anemi (PA) som leder till B12-brist anemi och vitiligo. 

😪🤒🥴SYMTOM

💯 Akut insjuknande

• (vid destruktion av ca. 90 % av betaceller): ökad törst (polydipsia), ökade urinmängder (polyuria), viktnedgång ➡️  ett ökat insulinbehov såsom vid infektion eller under tillväxtfasen ➡️ Ketoacidos (DKA) (se nedan)

❇️Differentialdiagnoser 

• LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults): 35 < år, autoimmun, långsammare symtom- och sjukdomsutveckling än typ 1-diabetes. Förväxlas ofta med typ 2-diabetes vid debut. Insulinproduktion bevaras längre än vid typ 1-diabetes men försämras snabbare än vid typ 2-diabetes.
• 💯MODY (Maturity Onset Diabetes in Youth).
  • Ärvs autosomalt dominant (AD)🧬.
  • Mekanismer: insulinresistens eller insulinfrisättning 
  • Debuteras innan 30 års ålder.
  • Vanligen normalviktiga patienter utan metabola riskfaktorer.
  • 👉 Misstanke bör väckas om insulinbehovet är relativt lågt och GAD-antikroppar är negativa.
  • Diagnosen verifieras med DNA-diagnostik på medicinklinik.

❇️Diagnostik

• Oftast akut insjuknande med:
• typisk symtom + P-glukos (7-eleven tumregel: 7< fpg och 11 < icke-fpg) eller 48 < HbA1c (ej hos barn) 
• Urinprov med ketoner💯, glukos +/-  protein är inte diagnostiskt. Men dessa är typiska.

👉 Vilka prov skiljer DM typ 1 och 2?

• GAD-antikroppar (mot betaceller) ➡️ endast höga i typ 1
• C-peptid (proinsulin= insulin + c-peptid) ➡️ mer än 0,3 i typ 2
  

💊Behandling

💯Vid stark misstanke om nydebuterad diabetes typ 1 ska patienten omedelbart  remitteras till akutmottagning samma dag.

💯Alla patienter med typ 1 diabetes ska behandlas med insulin (den mest adekvata åtgärden för att upprätthålla god metabol kontroll) från diagnos. Med andra ord kost eller orala läkemedel är otillräckligt.

VÅRDKEDJA 

Vid behov av hjälp med insulinbehandlingen vänder sig primärvården till respektive specialistenhet 💯 enligt distriktsindelningen. Med andra ord INITIAL INSULININSTÄLLNING påbörjas antingen polikliniskt eller inneliggande.

Detta gör att patienter med typ 1 diabetes normalt ska skötas på speciella diabetesmottagningar.

Insulineffekt

Faktorer som påverkar absorptionen: Insulinsort, Hög omgivande temperatur (absorberas insulinet snabbare), Injektionsplats (i buken snabbare än låret), Massage av injektionsplats  (absorberas insulinet snabbare), Lipohypertrofi, Stress, Kroppstemperatur, Fysisk aktivitet

Olika insulinregimer:

Man kan sammanfatta insulinbehandlingen så här: 

I de flesta fall kan insulinbehandlingen startas med traditionell 4-dosregim med 4-8 E kortverkande insulin före frukost, lunch och middag samt 6-12 E medelverkande insulin vid sänggåendet.

• Tumregler:

100-regeln 

100-regeln är en tumregel för dosering av extra insulin, 
när blodsockret är högre än målvärdet. 
Ta siffran 100 och dela med dygnsdosen.
Ex . 50 E insulin per dygn ( totala mängden basinsulin och måltidsinsulin)  100/50= 2. 
Det betyder att 1E insulin sänker blodsockret ca 2 mmol/l . 
👩‍🏫 Minnesteknik

500-regeln 

500-regeln kallas en tumregel för hur mycket direktverkande insulin man behöver till en viss mängd kolhydrater i maten. 
500-regeln är en hjälp att grovt uppskatta insulinets effekt. 
Man dividerar siffran 500 med sin totala dygnsdos insulin. 
Den siffra man då får fram motsvarar hur många gram kolhydrater som en enhet insulin ”tar hand om”.
Exempel: Anna behöver 50 E insulin/dygn. 500/50 ≈ 10. 
Alltså bör det gå åt 1 enhet insulin om hon äter 10 g kolhydrat, t ex ett äpple.
👩‍🏫 Minnesteknik

• Flerdosregim: stor flexibilitet och möjlighet att variera doserna efter det aktuella behovet  men krävt större patients ansvarstagande.

• 👉I samband med måltiden ➡️ direktverkande snabbinsulinet så som Humalog, Novorapid eller Apidra  
  • 💯Största effekten mellan 1–3 timmar (3–5 timmar)
  • T.ex om patienten fp-glukos är 5,5 och patienter ätter frukost kl. 8:00 då  kl. 11:00 pg är 14 mmol/L, då ska man addera dosen av direktverkande snabbinsulinet vid frukost imorgon + addera 5 % av dygnsdosen i form av kortverkande insulin och kontrollera 1.5 timmar sedan!.
  • T.ex om patienten fp-glukos är 5,5 och patienter ätter frukost kl. 8:00 då  kl. 11:00 pg är 3 mmol/L, ska man minska dosen av direktverkande snabbinsulinet vid frukost.
• 👉Basalinsulinbehandling ➡️ Medelverkande insulinet såsom  NPH-insulin, Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal ges 1/3 på morgonen och 2/3 till middagen eller till natten. 
  • 💯Största effekten mellan 4–12 timmar (1–12 timmar)
  • T.ex om patientens fp-glukos är 5,5 och patienter ätter frukost kl. 8:00 då  kl. 11:00 pg är 7 mmol/L, då effter lunch (kl. 13:00) blir pg kl. 14:00  15.5  mmol/L, ska man addera dosen av Medelverkande insulinet såsom  NPH-insulinet vid frukost imorgon + addera 10 % av dygnsdosen i form av kortverkande insulin och kontrollera 1.5 timmar sedan!
  • T.ex om patientens pg på natten kl 23:00 är 8 mmol/L, då  kl. 3:00 pg är 3 mmol/L, ska man minska dosen av Medelverkande insulinet såsom  NPH-insulint vid eftermiddag.

• 💯Vid väl fungerande typ 1 diabetesbehandling, liksom vid nyinsättning av insulin, föredras konventionell basalinsulinbehandling med NPH-insulin med tanke på att Lantus/ABASAGLAR och Levermir är dubbelt så dyra som NPH-insulin och att Socialstyrelsen i Nationella Riktlinjer för diabetes 2010 rekommenderar NPH-insulin som förstahandsmedel.

En insulinregim justeras efter:

• Ökade insulinbehovet under de tidiga morgontimmarna 
• Ökade insulinbehovet efter de olika måltiderna
• Basalinsulinbehovet mellan måltiderna som kan varierar beroende av t.ex. stress, infektioner och kardiovaskulära, vikt, fysisk aktivitet, ålder.

Detta basal-bolustänkande är en röd tråd i modern insulinbehandling.

• Dygnsbehovet av insulin till en vuxen individ är normalt 0,5-0,8 E/kg.
• Under tonåren kan behovet vara över 1 E/kg, beror på  tillväxthormonmedierad insulinresistens.
• Vid doser över 1 E/kg talar man om insulinresistens
• 💯Insulinbehovet är oberoende av behandlingsregimen, d v s om en eller flera doser ges per dag.
• En mager och fysiskt aktiv person kräver mindre mängd än en överviktig och stillasittande.
• Under stress, infektioner, steroider, feber, sårläkning och kardiovaskulära 💯 incidenter ökar insulinbehovet. (Kom ihåg i DM2 metformin ska sättas ut under infektioner, användning av kontrastmedel eller kroppstress)
  

Val av begynnelsedos och insulinregim vid typ 1 diabetes styrs av:

• Grad av hyperglykemi
• Ketos
• Vätskerubbning.

Även utan ketoacidos finns ibland inom den slutna vården behov av snabb, monitorerad normalisering av metabolismen, vilket då sker enligt speciellt program.

När blir Insulin glargin (Lantus, ABASAGLAR) eller insulin detemir (Levemir) tillämpliga vid typ 1 diabetes?

Insulin glargin (Lantus, ABASAGLAR) eller insulin detemir (Levemir) föredras vid typ 1 diabetes behandling, där:

• Patienten har svängande glukosvärden 
• besvärande insulinkänningar trots försök till optimerad behandling med annat långverkande insulin.
• Patienten med annan insulinbehandling inte kan nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.

 Lantus/ABASAGLAR och Levemir ger mindre glukossvängningar och mindre risk för insulinkänningar.

När blir tillfälliga tilläggsdoser tillämpliga? Vilken sort då? Hur uppföljs?

Följande rekommenderas:

• Om 10-12 mmol/L < blodsocker, en extra dos motsvarande 5 % av dygnsdosen.
• Om 15 mmol/L < blodsocker, en extra dos motsvarande 10 % av dygnsdosen.
• Vid feber ökar insulinbehovet med 💯cirka 25 % per grad temperaturförhöjning.

De extra doserna ges som 💯kortverkande insulin och 💯fördelas mellan de ordinarie injektionstillfällena. 

Då tilläggsdos insulin givits bör blodsockernivån 💯kontrolleras efter 1,5-2 timmar.

När blir insulinpumpbehandling tillämplig?

Trots flerdos insulinprogram, täta blodsockermätningar och anpassad kost/fysisk aktivitet, kan många patienter med typ 1 diabetes ändå inte uppnå adekvat metabol kontroll. Insulinpumpbehandling kan då vara ett alternativ.

🎯 Behnadlingsmål

Det generella behandlingsmålet vid såväl typ 1 som typ 2 diabetes har fastställts i de Nationella Riktlinjerna för diabetesvården: HbA1c < 52 mmol/mol (6 % mono-S).

UKPDS-studien angav följande sammanfattande utdata avseende risk för hjärtinfarkt och cerebrovaskulär sjukdom – innehållet manar till en optimerad polyfarmaceutisk behandling av typ 2 diabetes:

• 13 % minskad risk per 10 mmol/mol minskning i HbA1c
• 13 % minskad risk per 10 mmHg sänkning i genomsnittligt systoliskt blodtryck 
• 29 % minskad risk per 1 mmol/l sänkning av i LDL-kolesterol (största effekten)
  9 % minskad risk per 1 mmol/l stegring i HDL-kolesterol

Dessa data motiverar fokusering på blodtryck, lipider och mikroalbuminuri, förutom god metabol kontroll vid diabetes typ 2.

💯Vad innebär Remissionsfas eller smekmånadsperioden eller honeymoon period?

Efter insatt insulinbehandling uppstår ofta hypoglykemianfall under en viss tid. Denna remissionsfas beror på att patienten delvis återfår sin insulinproducerande förmåga. Denna kallas smekmånadsperioden eller remissionsfaseneller honeymoon period.

• Hantering: 💯sänka insulindosen. 
• 💯Viktigt att insulinbehandlingen fortsätter för att åstadkomma bästa möjliga betacellsvila och på så sätt förlänga remissionsfasen. Med andra ord sätta ut inte insulinbehandlingen.

Vad menas med Dawn-fenomenet (gryningsfenomenet)?

• Fysiologiskt  stiger glukagon, kortisol och GH under tidiga morgontimmar, för de flesta mellan kl 02.00-08.00 ➡️ glukoneogenes (omvandling av icke kolhydratkällor till glukos) främst i lever men även i andra organ såsom njurar och tunntarm + ökad insulinresistens ➡️ ökad blodsockret och hyperglykemi hos diabetiska patienter. 
• Hantering:
  • ⬆️Fysisk aktivitet
  • ⛔️Undvikande av sen kvällsmat
  • Justering av insulinet dvs. kvällens NPH dos borde höjas💯 för att motverka gryningsfenomenet.
  • Gold standard ➡️ insulinpumpbehandling 

Vad menas med Somogyi-effekten (rekyleffekt = rebound effekt)? Hur kan skiljas från för låg NPH insulindos på kvällstid? 

• Hög insulindos på kvällstid ➡️ lågt blodsocker ➡️ frisättning av kortisol, glukagon och efedrin ➡️ökad insulinresistens, glukoneogenes och glykogenolys ➡️ ett återhämtande högt morgon-blodsocker 
•  Kontinuerlig glukosmätning: Kännetecknas vid lågt P-glukos nattetid t.ex. Kl 3:00.
• Hantering: undvikande hyperinsulinemi med andra ord minska kvällens NPH dos💯.
  

🔗Ref :

www.vardriktlinjer.se/
www.fass.se/
www.internetmedicin.se/
en.wikipedia.org