fbpx

Kundvagnen

Inga produkter i varukorgen.

Tillbaka till Kursen

Endokrinologi

0% Klar
0/0 Steps
  1. Diabetes (Diabetes Mellitus) - Del 1
  2. Diabetes (Diabetes Mellitus) – Del 2
  3. Diabetes (Diabetes Mellitus) – Del 3
  4. Diabetes (Diabetes Mellitus) – Del 4
  5. Diabetesketoacidos (DKA)

Deltagare 15448

Visa mer

  • Följ oss

    Följ oss

  • Bloggstatistik

    • 460 869 besök
Endokrinologi Diabetes (Diabetes Mellitus) – Del 4
Lektion 4 av 5
I Framsteg

Diabetes (Diabetes Mellitus) – Del 4

Kunskapsprovet 25th april 2024

Huvudpunkter

Behandling av diabetes

Icke-farmakologisk behandling

  • Kost Länk till PM “Kostbehandling vid diabetes typ 2”
    • Kostbehandlingen vid typ 2 diabetes fokuseras på:, 
    • Ökad halt av långsamma kolhydrater
    • Minskat fettintag (att minska på det mättade och öka på det fleromättade och enkelomättade fettet)
    • Rikligt med grönsaker, fibrer och frukt
    • Tallriksmodellen diskuteras: 1/3 kött/fisk, 1/3 grönsaker och 1/3 pasta/ris/potatis
  • Motion 
    • Lika viktig i alla åldrar
    • Minst trettio minuter motion/fysisk aktivitet dagligen rekommenderas
    • Hos äldre patienter med rollator kan vintertid 5-10 min promenader inomhus rekommenderas på fm, em och kväll.
    • Fördubblat antal minuter fysisk aktivitet innebär i princip fördubblad insulinkänslighet
  • Rökstopp
  • Alkohol måttlig konsumtion  

Farmakologisk behandling

  • 💊Perorala antidiabetika
    • 💊Biguanider (Metfromin)
      • Förstahandsmedel för patienter med typ 2 diabetes oberoende av BMI.Ges före måltid (x 2-3) eller som engångsdos till kvällsmat/natten
      • Huvud verkningsmekanismen är att reducera insulinresistensen och ökar därmed kroppens känslighet för insulin. 
      • 💯Metformin påverkar inte upptaget av disackarider i tarmen, utsöndringen av glukos från kroppen från njurar, eller frisättning av insulin från bukspottkörtel. 
      • Farmakodynamik
        • Sänker både den basala och postprandiala nivån av blodsocker i plasma. 
        • Det stimulerar inte insulinutsöndring och orsakar därför inte hypoglykemi.
        • Hämmar  glukoneogenesen ➡️ reduktion av leverns och njurarnas produktion av glukos
        • Hämmar glykogenolysen av leverns ➡️ reduktion av leverns produktion av glukos
        • Ökar transportkapaciteten av alla typer av membranglukostransportörer (GLUT)  ➡️ Ökar insulinkänsligheten💯 ➡️ förbättrar perifert glukosupptag och glukosutnyttjande i muskulaturen och fettvävnader
        • Fördröjning av intestinal glukosabsorption💯
        • Positiva effekter på lipidmetabolismen (oberoende av dess inverkan på blodsockernivån) ➡️ reducerar totalt kolesterol, LDL, kolesterol och triglyceridnivån.
        • Metformin har olika effekter:
          • Bidrar till en stabil kroppsvikt eller en liten viktminskning💯.
          • Förebygger hjärt-kärlsjukdom💯 men detta är kontraindicerat vid manifest hjärtsjukdom. 
          • Ingen risk för hypoglykemi (om inte i kombination med annan SU eller insulin). 
          • Uppföljningsstudie efter UKPDS visar att det faktiskt räcker med en tablett 0,5 g metformin för att minska risken för hjärtkärlproblem med 40 %. Med andra ord: även om patienten har biverkningar, försök ändå ha kvar åtminstone en tablett per dag💯. 
          • Signifikant ⬇️ den absoluta risken för någon typ av diabetes-relaterad komplikation och mortalitet och myokardinfarkt.
      • Biverkningar 
        • Mag-tarmkanalen (gaser, uppkördhet, diarréer) uppkommer ofta vid dosering över 2 g per dygn ➡️ Börja med 0,5 g x 1. 
        • 💯B12-brist ➡️ substitution kan behöva ges (Behepan, Betolvex) +  B12 kontrollering vartannat år.
        • 💯Laktacidos
      • Kontraindikationer 
        • 💯Svår hjärtsvikt
        • 💯Leversvikt
        • 💯Estimerat GFR under 30 ml/min. 
          • < 45 ml/min ➡️ reduceras till 0,5 g x 2
        • Alkoholism
        • Dåligt AT(allmäntillstånd)
        • Katabol patient
        • 💯Preparatet är olämpligt för dåligt nutrierade patienter, gastrointestinala biverkningar kan hämma aptiten ytterligare.
        • 💯 Vid samtidig akut sepsis, kardiogen shock vid hjärtinfarkt eller hjärtsvikt och vid röntgenkontrastmedel samt vid samtidigt förhöjt S-kreatinin ➡️ utsätts
        • Metformin måste sättas ut minst 48 timmar före tillförsel av intravenöst kontrastmedel (t ex urografi, angiografi, CT buk eller hjärna med kontrast). Det återinsätts igen vid normalt S-kreatinin (dvs. EfterS-kreatinin kontrollering).
    • 💊Sulfonamider  (SU-PREPARAT)
      • 💊Äldre SU-preparaten
      • 💊SU-LIKNANDE PREPARAT
        • Repaglinid (NovoNorm)
      • 💊Äldre SU-preparat
        • Endast ges i länder med svag ekonomi. Indikation finns egentligen nu enbart vid vissa former av monogen diabetes.
        • Farmakodynamik
          • Verkar genom att frisätta mer insulin från pankreas.
        • Dosering
          • Minsta möjliga dos ska ges. 
          • Doseras med fördel en gång dagligen.
          • SU-preparaten har en halveringstid på 2-4 timmar och en effektduration på minst 24 timmar.
          • Risken för ackumulation av långverkande SU. 
          • Risken för insulinkoma➡️ ⬇️ dosen hos äldre patienter.
          • ⬆️duration av diabetes ➡️ uttröttning av de insulinproducerande betacellerna ⬇️ effekten ➡️ övergå till behandling med insulin
        • Kontraindikationer 
          • Vid försämrad leverfunktion eller vid förhöjt (200 <) s-kreatinin ➡️ kraftigt ⬆️ blodkoncentrationen av aktiv substans ➡️ långdragna och svåra hypoglykemier ➡️ Om patienten utvecklar lever- eller njursvikt ➡️övergå till behandling med insulin. 
          • 💯SU-LIKNANDE PREPARAT Repaglinid (NovoNorm) kan emellertid användas även vid njursvikt. 
          • 💯SU ska inte kombineras med insulin, då båda ökar risken för hypoglykemi-insulinkoma och dessutom viktökning
          • 💯Vid hotande gangrän eller kritisk ischemi bör SU-preparaten ersättas med insulin.
      • 💊SU-liknande preparat Repaglinid (NovoNorm)
        • Har ungefär samma effekt som de äldre SU-preparaten, men endast en timmes halveringstid och effektduration på max 6 timmar.  
        • Teoretiskt mindre risk för hypoglykemier och ackumulation. 
        • NovoNorm tas direkt före måltid (0,5-4 mg p.o). Ingen måltid – ingen tablett!
        • 💯SU-LIKNANDE PREPARAT Repaglinid (NovoNorm) kan emellertid användas även vid njursvikt. 
    • 💊Alfa-glukosidas hämmare: Akarbos (Glucobay) 
      • Tabletten tas till första tuggan mat.
      • Glucobay är lämpligt till:
      • Obesa individer (viktneutralt läkemedel) 
      • Äldre patienter då ingen risk för allvarliga biverkningar föreligger. 
      • Akarbos kan användas i monoterapi eller i kombination med metformin, SU eller insulin. 
      • Akarbos kan minska risken för hjärtinfarkt och hypertoni (med cirka 60 %).
      • Farmakodynamik
        • Glucobay innehåller pseudotetrasackariden akarbos ➡️ hämmar de gastrointestinala (av bukspottskörtel) enzymerna alfa-glukosidaser ➡️ fördröjd absorption och minskat upptaget  av di-, oligo- och polysackarider från föda i tarmen ➡️ ⬇️ postprandiala blodglukosstegringen  ➡️ jämnare blodglukos och dygnsprofilen ➡️ sänkning av HbA1c
      • Biverkningar 
        • Gastrointestinala (gasbildning) biverkningar ➡️ försiktiga dostitrering ➡️avtar över tid. 
    • 💊Glitiazoner (“Insulinkänslighetsbefrämjare“)  Pioglitazon (Actos)
      • Tillägg till metformin vid otillräcklig effekt vid uttalad övervikt med hög insulinresistens. 
      • Biverkningar ➡️ flertalet läkemedelskommittéer tagit bort
        • 💯Ökad risk för hjärtsvikt
        • 💯Frakturer hos kvinnor
        • 💯Vätskeretention-Ödem även ödem på gula fläcken

Hypoglykemi förekommer endast vid samtidig insulinbehandling.

  • Kontraindikationer 
    • Vid hög risk för vätskeretention eller hjärtsvikt bör Actos utsättas. 
  • 💊DPP4-HÄMMARE Sitagliptin (Januvia) eller linagliptin (Trajenta)
    • Det kan ges till de flesta patienter även vid 💯njursvikt ned till dialys i reducerad dos.
    • Läkemedlet ges i tillägg till behandling med metformin, glitazon. De kräver att patienten har egen insulinproduktion, d v s läkemedlet sätts in relativt 💯tidigt vid typ 2 diabetes. 
    • De kan ges med fördel till exempelvis 💯yrkesförare, buss- och taxi, då risken för hypoglykemi vid monoterapi är obefintlig.
    • Vid nedsatt 💯njurfunktion med eGFR under 30 kan 💯sitagliptin (Januvia) eller linagliptin (Trajenta) ges med då HbA1c 6-8 mmol per mol lägre och är 💯viktneutralt.
    • 💯Mest sjuka äldre, Socialstyrelsens definition, kan förskrivas sitagliptin (Januvia) eller linagliptin (Trajenta). Dessa har liten risk för hypoglykemi.
    • 💯Studier har visat neutral effekt, då det gäller hjärtkärlsjukdom d v s ingen ökad risk.
    • Farmakodynamik
      • 💯Hämmar nedbrytning av GLP-1 (glukagonlik peptid 1), ett helt nytt peroralt antidiabetika för typ 2 diabetes.
    • Biverkningar
      • Ökar inte risken för hypoglykemi
      • Relativt få biverkningar
  • 💊SGLT2-hämmare:  Dapagliflozin (Forxiga), Empagliflozin (Jardiance) och canagliflozin (Invokan)
    • ⬇️ HbA1c jämförbart med andra tablettläkemedel 
    • Utöver sin metabola effekt också har positiva effekter på hjärtkärlsjuklighet liksom njurförsämring.
    • 💯Socialstyrelsen rekommenderar  Jardiance vid typ 2 diabetes med etablerad hjärtkärlsjukdom. 
    • 💯Vid hjärtsvikt ges med fördel empagliflozin (Jardiance) (eller canagliflozin (Invokana)) med 1/3 minskning av sjukhuskrävande hjärtsvikt.
    • 💯Läkemedlet verkar oberoende av insulin
    • 💯Viktreduktion 
    • 💯Dapagliflozin är indicerat i monoterapi hos patienter som inte tål metformin 
    • 💯Ingen ökad risk för hypoglykemi vid monoterapi. 
    • ⬇️ Blodtrycket minskar ned 3-4 mmHg. 
    • 💯⬇️Minskad mikroalbuminuri och proteinuri.
    • ⬇️Minskad död i hjärtkärlsjukdom, hjärtsvikt
    • 💯⬆️ HDL förbättras. 
    • 💯Mindre risk för njursvikt. De kan ges ned till eGFR 45. 
    • Farmakodynamik
      • 💯Ökar utsöndringen av glukos i urinen 
        • SGLT2 (sodium-glucose linked transporter 2) är ett transportprotein för natrium och glukos i njurarna, och genom att hämma dess aktivitet ökas utsöndringen av glukos från kroppen – och plasmaglukos blir då också lägre.
    • Biverkningar
      • Ökar utsöndringen av glukos i urinen  risk för genitala 💯svampinfektioner :
        • speciellt i början av behandlingen med höga P-glukosvärden
        •  Män < kvinnor (3-4 ggr)
      • 💯Normoglykemisk (normala blodsocker eller nära normala) ketoacidos ➡️ ska behandling med SGLT2-hämmare utsättas.
      • 💯Canagliflozin har i studie visat viss ökning av risken för underbensamputation.
        • Svårläkt fotsår eller bensår, sårinfektioner, osteomyelit eller gangrän ➡️ avsluta behandling med SGLT2-hämmare.
    • Kontraindikationer 
      • 💯eGFR <45
      • 💯SLT2-hämmare kan liksom metformin och ACE-hämmare/A2-blockerare behöva sättas ut vid tillstötande sjukdom som medför påverkat allmäntillstånd, dehydrering eller vid större kirurgiska ingrepp.
      • 💯på metabol kontroll minskar vid sämre njurfunktion men utan ökning av biverkningar.
      • 💯Pågående diuretika kan behöva reduceras med 20-30 % av dosen då SGLT2-hämmare i sig har viss diuretisk effekt.
  • 💉Injicerbar antidiabetika
  • Dyrt
  • Finns endast 💉subkutant
  • Veckoberedningar av GLP1-analoger ges med fördel till patienter med 💯svårighet att sköta sin medicinering eller tycker att injektion varje dag är sämre än en gång per vecka.
  • 💯Det kan insättas senare i typ 2 diabetes än DP4-hämmare då det ger en farmakologisk 💯ökning av GLP1 jämfört med DPP4-hämmare med mer en fysiologisk ökning. 
  • Läkemedlet kan med fördel ges till 💯yrkesförare då ingen risk för hypoglykemi.
  • HbA1c-sänkning är 10-15 mmol/mol
  • 💯Viktreduktion på 3-4 kg.
  • 💯Minskar kardiovaskulär dödlighet med 22 % hos patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom (LEADER-studien). 
  • 💯Socialstyrelsen har därför i sin uppdatering av nationella riktlinjer i maj 2017 rekommenderat med hög prio Victoza vid typ 2 diabetes med etablerad hjärtrkärlsjukdom.
  • Lyxumia har bra effekt på postprandiella sockerstegringar.
  • Semiglutide (Ozempic) som kan ges en gång per vecka i injektion. Även detta läkemedel har dokumenterade positiva kardiovaskulära effekter förutom den blodsockersänkande effekt. Det ger dessutom drygt 15 mmol per mol bättre HbA1c.
  • Trulicity  ➡️ reduktion av kardiovaskulär sjuklighet också hos patienter med typ 2 diabetes med endast multipla riskfaktorer.
  • Insulin ges först efter att injektion GLP-1-analog prövats för att minska risken för hypoglykemi och då också mindre behov av blodsockermätningar. 
  • Flera GLP-1-analoger har positiv kardiovaskulär profil. I första hand enligt Läkemedelsverket långverkande basinsulin som NPH-insulin.
  • Farmakodynamik
    • Human glukagonliknande peptid-1 (GLP-1)-analog framställd med rekombinant-DNA.
  • Effektduration 

Exenatide (Byetta)< lixisenatid (Lyxumia) Byetta <  lixisenatid (Lyxumia)< Victoza (Liraglutid)💯

  • Byetta är en GLP1-analog injiceras s.c. 2 ggr per dag och ges i tillägg till metformin, och läkemedlet 💯kräver viss egen insulinproduktion. 
  • Biverkningar
    • De vanligast rapporterade biverkningarna gällde rubbningar i magtarmkanalen, infektioner och infestationer.
    • Illamående
    • Hypoglykemi
    • Gastrointestinala biverkningar
    • Kolelitiasis och kolecystit
    • Reaktioner vid injektionsställe
    • Pankreatit
    • Allergiska reaktioner inklusive urticaria, hudutslag och klåda
  • Kontraindikationer 
    • 💯Neuropati.
    • 💯Akut pankreatit ➡️ Om akut pankreatit fastställs, ska liraglutid inte sättas in igen.
    • 💯Sköldkörtelsjukdom såsom struma ➡️ användas med försiktighet hos dessa patienter.
    • Det är inte känt om Victoza ®  kommer att orsaka sköldkörtel tumörer eller en typ av sköldkörtelcancer som kallas 💯medullär sköldkörtelcancer (MTC) hos människor.Om någon av patientens familj någonsin har haft MTC eller om du har ett endokrint systemtillstånd som kallas 💯Multiple Endocrine Neoplasia syndrom typ 2 (MEN 2) ska undvikas.
  • Speciella patientgrupper
    • Äldre patienter (65 år< )
      • 💯Ingen dosjustering krävs på grund av ålder 
    • Nedsatt njurfunktion
      • Ingen dosjustering krävs för patienter med lätt, måttlig eller svår nedsättning av njurfunktionen💯. 
      • 💯Det kan ges ned till eGFR 15 dvs även vid dialys.
      • Erfarenhet med terminal njursvikt saknas, och Victoza rekommenderas därför inte till dessa patienter.
    • Nedsatt leverfunktion
      • För patienter med lätt eller måttligt nedsatt leverfunktion rekommenderas ingen dosjustering.
  • 💉INSULIN
    •  Alla patienter med typ1 och för de allra flesta typ 2 diabetes behöver förr eller senare insulin teoretiskt sett.
  • Insulinsorter 
    • Direktverkande 
    • Kortverkande (dessa används numera mycket sällan) 
    • Medelverkande 
    • Blandinsulin 
    • Långverkande 
      • Nya, dyra, 1 till 2 ggr/dag men på samma tid, tillslag: 1 min, effekt: 1 – 24 timmar
      • 1 enhet Toujeo framdragen i pennan är 1 enhet insulin. 
      • Insulin glargin 100 enheter/ml och Toujeo inte bioekvivalenta och inte direkt utbytbara.
      • Byte från insulin glargin 100 enheter/ml till Toujeo kan göras enhet för enhet, men en högre dos Toujeo (ungefär 10-18 %) kan krävas för att uppnå målintervallet för plasmaglukos. 
      • Vid byte från Toujeo till insulin glargin 100 enheter/ml ska dosen minskas (cirka 20 %) för att minska risken för hypoglykemi. Vid byte till Tresiba minskas dosen lika mycket.
      • Fördelar jämfört med Lantus/ABASAGLAR är något längre duration och vid typ 2 diabetes något mindre hypoglykemier främst nattetid💯.
      • 💯Insulin degludek (Tresiba) mer långverkande insulin än Lantus/Levemir/ABASAGLAR/Toujeo 
        • 💯Indikation behandling av diabetes från 1 års ålder.
        • Vid byte till Tresiba kan en dosminskning om 20 % utifrån den tidigare basinsulindosen eller  basinsulinkomponenten

Njurar – diabetesnefropati

Nedsatt njurfunktion vid diabetes beror på kapillärskador i njurarnas glomeruli och kännetecknas av tilltagande läckage av albumin (protein) i urinen. Njurfunktionen försämras successivt.

Åldrande i sig leder till nedsatt njurfunktion. Observera att S-kreatininvärdet börjar stiga först när patienten förlorat ungefär hälften av sin njurfunktion.

💯Annan njursjukdom bör misstänkas vid snabbt försämrad njurfunktion, nedsatt njurfunktion 💯utan albuminuri samt i fall då 💯samtidig hematuri (2+ för röda eller mer på urinsticka) föreligger. 

  • Överväg 💯utsättning av ACE-hämmare eller A 2 blockerare vid stigande s-kreatinin (150-160<) eller vid tecken på hyperkalemi.
  • 💯Metformin utsätts vid eGFR under 45 ml/min.
    Årlig kontroll av Hb, S-kreatinin och blodtryck hos alla patienter.

Vid etablerad diabetesnefropati bör behandlingen fokuseras på optimalt sockerläge (HbA1c) + blodtrycksreglering.

Vilka är mest sjuka äldre?


De mest sjuka äldre är personer med svår
samsjuklighet och skörhet. Det finns dock flera olika sätt att definiera mest
sjuka äldre. En definition avser personer som är 65 år eller äldre med omfattande funktionsnedsättningar till följd av åldrande, skada eller sjukdom.
Denna definition finns i Socialstyrelsens publikation De mest sjuka äldre –
avgränsning av gruppen
Begreppet skörhet kan också definieras på olika sätt, men det är vanligt att
skörhet beskrivs utifrån förekomsten av minst tre av följande fem kriterier:
ofrivillig viktförlust, svaghet, orkeslöshet eller utmattning, långsam gånghastighet eller låg fysisk aktivitet.


🔗Ref :

www.vardriktlinjer.se/
www.fass.se/
www.internetmedicin.se/
en.wikipedia.org

Svar

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.


Report

Harassment or bullying behavior
Contains mature or sensitive content
Contains misleading or false information
Contains abusive or derogatory content
Contains spam, fake content or potential malware

Block Member?

Please confirm you want to block this member.

You will no longer be able to:

  • See blocked member's posts
  • Mention this member in posts
  • Invite this member to groups
  • Message this member
  • Add this member as a connection

Please note: This action will also remove this member from your connections and send a report to the site admin. Please allow a few minutes for this process to complete.

Report

You have already reported this .