Diabetes (Diabetes Mellitus) – Del 2

Diabetes (Diabetes Mellitus) – Del 2

Huvudpunkter:

👉 Diagnoskriterier : 7-ELEVEN tumregel

👉Vem ska remitteras akut? Alla barn, typ1, DKA, mm.

💯Laktacidos vid metforminbehandling

💯Normoglykemisk ketoacidos vid SGLT2-hämmar-behandling.

👉Vilka prov ska tas vid insjuknande utredning? Bl.a B12, EKG, TSH/T4, CRP

👉När misstänker man MODY? Ung + insulinbehovet är relativt lågt + negativa GAD-antikroppar

👉Vilka prov ska tas inför årskontroll till läkare? Bl.a fP-glukos och HbA1c(Minst 2 ggr/år), Na-, K-, och kreatinin (2-4 ggr/år hos äldre), B12 (var 2 år), EKG (Var femte/5e år)

👉 Målvärden: HbA1c-mål (mmol/mol) 42–52, medel-P-glukos (mmol/l) 7– 8, BT under 65 år < 130/80 mmHg, totalkolesterol: < 4,5 mmol/l, LDL:  < 2,6 mmol/L, HDL: mer än 1,0 mmol/l för män, mer än 1,3 mmol/l för kvinnor, triglycerider: < 1,7 mmol/l.

👉När ska patienten remitteras till Njurmedicin? Bl.a Atypiskt förlopp: Hematuri eller Makroalbuminuria(ej Mikro!!!)

👉Hur uppföljs GDM utan riskfaktor? Uppföljning på vårdcentralen för kontroll av fP-glukos (ej OGTT)  inom 1-2 månader ➡️ ett år ➡️ vartannat år (var 2a år)

Primärvården har huvudansvaret för utredning, behandling och uppföljning av vuxna patienter med typ 2-diabetes.

👉 Vem ska skötas på specialistnivå på sjukhus?

• Komplicerade eller svårbehandlade fall
• Alla barn och ungdomar
  💯 inläggas samma dag på sjukhus vid primär diganosen (vid små mängder av ketonuria)
• Patienter med typ 1-diabetes och mer ovanliga former
  
  Behandlingen bör eftersträva att reducera patientens samlade riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, genom att uppnå nationellt definierade målvärden för glukoskontroll, blodfetter och blodtryck.
   

Typ 2-diabetes

❇️Riskfaktorer 

• Bl.a Hög ålder, Graviditetsdiabetes, Depression, (Kvinnor mer än Män)
• Viktigt att minnas ärftlighet 🧬 spelar en viktig rol.

❇️Etiologi

• Insulinresistens, eller nedsatt känslighet för insulin i målorganen muskler, lever och fettväv.
  👉 Efter ca 10-15 års sjukdomsduration ➡️ nedsatt produktion och/eller nedsatt frisättning av insulin från bukspottkörteln ➡️ SULFONUREIDER (SU-PREPARAT) såsom Glibenklamid (Glibenklamid, Daonil), Glipizid (Mindiab), Glimepirid (Amaryl) fungerar inte längre.

❇️ Diagnoskriterier 

Vid två tillfällen:

• HbA1c ≥ 48 mmol/mol
• fP-glukos (kapillärt el venöst) ≥ 7,0 mmol/l

💯Vid ett tillfälle:

• Icke-fastande P-glukos (kapillärt el venöst) ≥ 11,1 mmol/l + Symtom (polyuria (Ökad diures), polydipsia(Ökad törst), and polyphagia, m.m) på hyperglykemi
• HbA1c ≥ 48 mmol/mol + fastande P-glukos fP-glukos (kapillärt el venöst) ≥ 7,0 mmol/l
• HbA1c ≥ 48 mmol/mol + kapillärt värde ≥ 12,2 mmol/l, venöst värde ≥ 11,1 mmol/l 2h efter glukosbelastning (mätt med oralt glukostoleranstest – OGTT)

7 - Eleven : 7 fpg - 11 icke - fpg
👩‍🏫 Minnesteknik

💯HbA1c har ingen betydelse för diagnosen hos gravida patienter eftersom utspädningsanemi (dilutional anemia) och minskad halveringstid för röda blodkroppar kan resultera i lägre HbA1c-nivåer. Med andra ord HBA1cs normala värde kan inte utesluta GDM/DM medan högre HbA1c-nivåer har pronostisk värde för komplikationer.

💯 HbA1c är relaterade med genomsnitt 60-120 senaste dagars blodsocker (utgörs 50% av 1 m – 40% av 1-3 m – 10% av 3-4 månader).

💯 Normal HbA1c vid hyperglykemisymtom eller kort misstänkt diabetesduration, ska inte utesluta diabetes. 

💯 Blodglukos värdet är så att venös < käpillär < arteriell ⁉️ ➡️ används i vävnader.

Röda blodkroppars livslängd är 120 dagar därför visar HbA1c senaste 120 dagars blodsockervärde.
👩‍🏫 Minnesteknik

När blir peroral glukosbelastning (mätt med oralt glukostoleranstest – OGTT) tillämplig? Hur Utföras?

• Vid mellanvärden (glukosintolerans) dvs:

1. 42 < HbA1c < 48 mmol/mol
2. 6 < Faste-P-glukos < 7
3. Icke fastande P-glukos
   1. Kapillärt: 7,8–12,2 mmol/l
   2. Venöst: 7,8–11,1 mmol/l

• Utförande:
  • 12 timmars fasta (8 timmar hos gravida) ➡️ p-glukos ➡️ 75 g glukos löst i 250 – 350 ml på högst 5 min➡️ 2 timmar ➡️ nytt P-glukos
• Tolkning:
  • Efter 2h P-glukos ≤ 7,7 mmol/l ➡️ Normal
  • 2h P-glukos: Kapillärt: 7,8–12,2 mmol/l eller Venöst: 7,8–11,1 mmol/l ➡️ IGT (impaired glucose tolerance) eller glukosintolerans nedsatt eller glukostolerans
  • 11.1 ≤ 2h Venöst P-glukos eller 12.2 ≤ 2h Kapillärt P-glukos ➡️ DM
• IGT (impaired glucose tolerance) prognos
  • Ca 33% utvecklar  DM typ 2 inom tio år.
• IGT (impaired glucose tolerance) hantering
  • Regelbundna P-glukosmätnin + livsstilsförändring

❇️DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Diabetes typ 1: Autoimmun, antikroppar mot de insulinproducerande betacellerna i pankreas, yngre, normalviktiga, hastig debut (t.ex. DKA), typiska diabetes-symtom som ökad törst/diures och viktminskning, samt ketonuri.
  • 💯Andra autoimmuna sjukdomar kan förekomma.såsom: autoimmuna sköldkörtelsjukdom (ATD), celiac sjukdom (CD), autoimmun gastrit (AIG), perniciös anemi (PA) som leder till B12 anemai och vitiligo. 
  • Autoimmun sköldkörtelsjukdom är den vanligaste endokrinopati bland diabetespatienter.
  • Viktiga skillnader mellean typ 1 och 2 som ska minnas :
    • Hypertoni och lipid rubningar är vanligare hos typ 2!
    • Ärftliga faktorer spelar mkt hos typ 2!
    • Ketonuri ses sällan vid debut hos typ 2.

• Prediabetes hos 10–15 % av befolkningen
  • Nedsatt glukostolerans (IGT) OGTT (peroral glukosbelastning) 2-timmarsvärde: kapillärt p-glukos 8,9-12,1 mmol/L, venöst p-glukos 7,8-11,0 mmol/L.
  • Förhöjt fasteglukos (IFG)/ IFG (icke-diabetisk fastehyperglykemi): fP-glukos 6,1-6,9 mmol/L.
• LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults): äldre än 35 år, autoimmun, långsammare symtom- och sjukdomsutveckling än typ 1-diabetes. Förväxlas ofta med typ 2-diabetes vid debut. Insulinproduktion bevaras längre än vid typ 1-diabetes men försämras snabbare än vid typ 2-diabetes.
• Graviditetsdiabetes (GDM):
  • fP-glukos 5,1 mmol/L
  • OGTT med P-glukos ≥ 10 mmol/l efter 1h, eller ≥ 8,5 mmol/l efter 2h 
• Pankreasinsufficiens: oftast alkoholinducerad.
  • Kan kännetecknas av diarréer (ibland steatorré), viktnedgång, buksmärtor och uppblåsthet. 
• Läkemedelsutlöst diabetes (bl.a. kortison):
  • initialt ses ofta glukosstegring på eftermiddagar medan fP-glukos är normalt. 
• Endokrina sjukdomar såsom Cushings syndrom
   
• 💯MODY (Maturity Onset Diabetes in Youth).
  • Ärvs autosomalt dominant (AD)🧬.
  • Mekanismer: insulinresistens eller insulinfrisättning 
  • Debuteras innan 30 års ålder.
  • Vanligen normalviktiga patienter utan metabola riskfaktorer.
  • 👉 Misstanke bör väckas om insulinbehovet är relativt lågt och GAD-antikroppar negativa.
  • Diagnosen verifieras med DNA-diagnostik på medicinklinik.
     
• SIADH (syndrome of inappropriate secretion of ADH, inadekvat ökad ADH-sekretion- normal blodsocker värde).
   
• Genetiska tillstånd (sällsynta) i samband med diabetes eller nedsatt glukostolerans.
   
• Pankreascancer. Nydebuterad diabetes kan vara första symtomet.
  

😪🤒🥴SYMTOM

Tidigt har de inga eller lindriga besvär. Ökad törst eller polydipsia, ökad diures eller polyuria, Trötthet, både fysiskt och psykiskt, upprepade svampinfektioner, t.ex. genitalt, fotsår, domningar i händer och fötter, synpåverkan.
🔎UTREDNING

📝Anamnes

Kroppsligt och psykiskt mående. Ärftlighet för sjukdomar såsom hjärt-kärlsjukdom, diabetes, cerebrovaskulär sjukdom, högt blodtryck eller hyperlipidemi. Rökning, Läkemedelsbehandling, Alkohol (screening med AUDIT),och droger. Social situation, särskilt hos äldre. Kost- och aktivitetsvanor. Hjärt- och lungstatushar tecken på hjärt-kärlsjukdom. Nedsatt Syn. Impotens. Erektil dysfunktion (ED) kan vara första tecknet på arterioskleros. Vid debut: Hur utvecklats Symtom? Utlösande faktorer såsom Graviditet? Efter infektion (Coxsackievirus B) eller malignitet?

🩺Status

• Fotstatus: Inspektion. Leta efter Behåring, sår, och Felställningar.
• Arteriell insufficiens: Palpation av fotpulsar, Ankel-tryck (ABI) vid behov. 
• Neurologi:
  • Reflexer.
  • Sensibilitet perifert framförallt exterimiteter såsom händer, underben och fötter.
  • Stämgaffelprov för vibrationssinne.
  • Monofilamenttest för tryck/beröring.
  • 2-punktsdiskriminering (2-PD).

💉Lab

✔️Vilka prov ska tas vid insjuknande utredning? 

• Vikt, midjemått och BMI
• fP-glukos, HbA1c
• Hb
• CRP (uteslut infektion)
• S-Na, S-K, och kreatinin 
• Lipidstatus (S-Kol, S-Tg, S-HDL, S-LDL)
• Urinsticka (glukos, albumin, ketoner)
• ALAT (leversteatos, alkohol) 
• 💯B12
• EKG
• 💯TSH/T4
• Remiss för retinopati/ögonbottenscreening skickas direkt vid insjuknande och därefter minst var 3e år.

✔️Vid behov eller specifik misstanke:

• GDM eller IGT:
  • OGTT (oralt glukostoleranstest).
• 💯Diabetes typ 1: 
  • GAD- och IA-2 antikroppar (pos 60-80 %)
  • C-peptid (< 0,2 vid debut av typ 1)
• 💯LADA: 
  • GAD-AK (pos 8 %)
• 💯MODY: ung + välkontrollerade vid låg dos insulin + negativa antikroppar + föräldrar ungdom DM
  • DNA test 
• 💯Malignitetsmisstanke: äldre + jaundice 
  • Komplett leverstatus inklusive Amylas och ALP
• 💯Misstänkt alkoholöverkonsumtion
  • PETh/CDT 

✔️Vilka prov ska tas vid inför årskontroll till läkare?

• Vikt, midjemått och BMI
• Hb
• Lipidstatus (S-Kol, S-Tg, S-HDL, S-LDL)
• U-sticka (glukos, albumin, ketoner)
• U-albumin/krea-kvot hos pat < 70 år
• 💯Minst 2 ggr/år med andra ord var 6e månad
  • 💯fP-glukos
  • 💯HbA1c
• 2-4 ggr/år hos äldre med andra ord var 3 – 6e månad
  • Na-, K-, och kreatinin
• 💯Vartannat år med andra ord var 2 år 
  • B12 (metformin interfererar med upptaget)
• 💯Minst Var femte/5e år
  • EKG
• Vid behov:
  • P-glukos – dygnskurvor
• Diabetessköterska erbjuder demonstration av glukosmätare. Mätning rekommenderas upp till 2 ggr/vecka om behov finns, eller oftare vid insulinbehandling, hypoglykemirisk vid SU(sulfonylureas)-preparatsanvändning.

📅UPPFÖLJNING

Välbehandlade patienter

Två besök på vårdcentralen per år med ca 6 månaders intervalls besök till både läkare och diabetes-sjuksköterska

💊förstahandsbehandling

• Livsstilsintervention + läkemedelsbehandling med metformin 

💯 I andra hand eller vid kontraindikation mot metformin, t.ex: 

• Monoterapi när metformin tåls ej ➡️ SGLT-2-hämmare såsom Jardiance®. Se Diabetes (Diabetes Mellitus) – Del 1. 

Oavsett behandling är sjukdomen progressiv och betacellsfunktionen i bukspottkörteln avtar med tiden, varför insulininsättning ofta blir aktuell efter ca 10-15 års sjukdomsduration. Insulin kan även vara indicerat direkt eller tidigare i förloppet vid vissa situationer. Vi ska genom insulinbehandling i nästa lärdomar. 

• Erbjud demonstration av glukosmätare. Uppgifter kring diabetespatienter registreras via Nationella diabetesregistret (NDR) i syfte att utveckla och säkra vårdkvalitén.

ÅRSKONTROLL 

Diabetessköterska

Läkare 

Målvärden

• 💯 Riktlinjer för HbA1c-värden (Läkemedelsverket 2017)
  • Nydiagnostiserad patient (de första 5–10 åren)
    • Syfte: Optimal kontroll för att minimera risken för komplikationer.
    • HbA1c-mål (mmol/mol) 42–52
    • Medel-P-glukos (mmol/l) 7– 8,4
    • Justeringar: 
      • Värden i det nedre intervallet (42–48 mmol/mol) bör eftersträvas hos patienter med:
        • lång förväntad överlevnad (50–55 år eller yngre vid diagnos)
        • avsaknad av manifest hjärt-kärlsjukdom
        • avsaknad av andra komplicerande faktorer/samsjuklighet
        • behandling med läkemedel utan hypoglykemirisk
  • Patient med längre, känd diabetesduration (mer än 10 år) och/eller problem att uppnå lägre målvärden på grund av biverkningar eller hypoglykemier.
    • HbA1c-mål (mmol/mol) 53–69
    • Medel-P-glukos (mmol/l) 8,5 –10,9
    • Justeringar: 
      • värden i det övre intervallet är rimliga hos patienter med:
        • biologisk ålder över 80 år
        • allvarlig hypoglykemiproblematik
        • manifest hjärt-kärlsjukdom.
  • Skör patient med svår kronisk sjukdom, hög ålder eller kort förväntad överlevnad
    • HbA1c-mål (mmol/mol) < 80
    • Medel-P-glukos (mmol/l) 8-15
    • Justeringar: 
      • Värden i det övre intervallet är rimliga hos patienter med:
        • biologisk ålder över 80 år
        • allvarlig hypoglykemiproblematik
        • manifest hjärt-kärlsjukdom.

• 💯Blodtryck
  
  • Under 65 år < 130/80 mmHg. 
    • Lägre blodtryck bör även eftersträvas hos patienter med nefropati eller mikroalbuminuri. 
  • Över 65 år < 140/80. 
    • Högre blodtryck kan dock accepteras hos äldre och sköra patienter.
• 💯Lipider
  
  • Totalkolesterol: 
    • < 4,5 mmol/l. 
    • < 4,0 mmol/l vid uttalad riskökning (ischemisk hjärtsjukdom eller stroke, rökning, hypertoni, hypertriglyceridemi, lågt HDL el organskada som proteinuri).
  • LDL:
    •  < 2,6 mmol/L. 
    • < 1,8 mmol/L vid uttalad riskökning
  • HDL: 
    • mer än 1,0 mmol/l för män, mer än 1,3 mmol/l för kvinnor.
  • Triglycerider: 
    • < 1,7 mmol/l.

👉Beräkna 5-års risken för kardiovaskulär händelse via SCORE eller Nationella Diabetesregistrets riskmotor

👉Behandlingsriktlinjer: se översikt Diabetesdyslipidemi och rekommendationer från Janusinfo.
 

• 💯Njurskada/diabetesnefropati
  Ses vid:
  • S-kreatinin mer än 110-130 µmol/L
  • motsvarande GFR på ca 50 ml/min
  • mikroalbuminuri mer än 20 mg/l urin. 
    • Mikroalbuminuri 
      • U-Albumin/U-kreatinin Index 3,0-30,0 mg/mmolurinen i minst 2 av 3 på varandra följande prov. 
      • Detta upptäcks enklast via stickprov på morgonurin då urinen är koncentrerad och effekten av fysisk aktivitet undviks. 
      • För att dessutom undvika inverkan av urinens spädningsgrad kan man mäta koncentrationen av både albumin och kreatinin; U-Albumin/U-kreatinin.
        Ett normalt index < 3,0 mg/mmol, utesluter mikroalbuminuri.
    • Makroalbuminuri
      • Index mer än 30 mg/mmol.

⤴️REMISS

💯Akutmottagning 

• 🚑Höga glukosnivåer + allmänpåverkan som takykardi, hypotoni, konfusion, mydriasis m.m. 
• Vid kraftig hyperglykemi utan symtom ➡️ kontakta medicinkonsult på sjukhus 🏥 för rådgivning. 
•  Misstanke om hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom (HNKS)
  • Vid dehydrering, allmänpåverkan (illamående, feber, konfusion m m) och kraftig hyperglykemi (utan ketonuri) 
  • Oftast äldre med stroke eller infektion.
  • Kan vara första manifestationen av typ 2-diabetes. 
  • Diagnoskriterium: P-glukos mer än 33 mmol/L. 
• 💯Misstanke om diabetes ketoacidos:
  • P-glukos ≥ 14 mmol/L 
  • PH < 7,3
  • P-ketoner mer än 3 mmol/L (vissa vårdcentraler har möjlighet att ta detta). 
• 💯Barn och ungdomar med misstänkt diabetes, ska omedelbart  remitteras till barnmedicinsk akutmottagning samma dag.  
• 💯Vid stark misstanke om nydebuterad diabetes typ 1.

Medicinmottagning

• Svårbehandlad patient som inte svarar trots adekvata läkemedel. 
• Oklarhet om diagnos, misstanke om typ 1-diabetes eller andra mer ovanliga former av diabetes.

Njurmedicin

• Kronisk njursvikt med uppskattad 
  • Kreatinin mer än 150 µmol/l
  • GFR < 30 ml/min
• Atypiskt förlopp 
  • ökande proteinuri och stigande kreatinin utan retinopati, proteinuri med hematuri💯)
  • nefrotiskt syndrom.
     
• Makroalbuminuri
  • Albuminuri mer än 3 g/dygn 

💯Måttlig proteinuri eller Mikroalbominuri och normal njurfunktion behövs ej remissindikation.

Ögonklinik: vid debuten sedan var tredje år eller synnedsättning 

Fotmottagning (medicinmottagning) 

• Alla fotsår som inte läker snabbt bör som regel bedömas vid diabetesfotmottagning
• Uttalad neuropati med grav deformitet och med begynnande sår 
• Kritisk ischemi. Cirkulationsnedsättning med ankeltryck < 80-100 mmHg och begynnande hot om gangrän 
• Misstänkt osteoartropati (tag direkt telefonkontakt)

Fotterapeut

• Perifer neuropati och/eller angiopati med nedsatt perifer cirkulation, fotdeformiteter, amputation, förhårdnader, torr hud eller tidigare diabetessår. 
• Fotpulsar ska vara palpabla och ankeltrycket mer än 80 mmHg. 
• Svårigheter att fysiskt själv kunna sköta sina fötter.

Dietist 

Vid behov av fördjupad kostrådgivning och/eller vid komplicerande faktorer såsom glutenintolerans, multisjuk patient etc.

Specialistmödravårdscentralen (spec-MVC) 

• Kvinnor med graviditetsdiabetes (GDM):
  • Hälften (50%) av kvinnorna med GDM riskerar att senare i livet utveckla diabetes
  • 💯 Efter förlossningen bör kvinnan remitteras för uppföljning på vårdcentralen för kontroll av fP-glukos inom 1-2 månader ➡️ ett år ➡️ vartannat år (var 2 år).
  • 💯 Vid klinisk misstanke på diabetes eller många riskfaktorer rekommenderas även OGTT. 
  • Besök hos sjuksköterska eller läkare bör också erbjudas, för kartläggning av riskfaktorer för diabetes, hjärt- och kärlsjukdom och rökning samt kontroll av vikt och/eller midjeomfång, HbA1c, lipidstatus och blodtryck. 

KOMPLIKATIONER

• Akuta komplikationer vid typ 2-diabetes:
  •  💯 Hypoglykemi
  • hyperglykemiskt och hyperosmolärt syndrom
  • 💯Ketoacidos (DKK)
  • 💯Laktacidos vid metforminbehandling
  • 💯Normoglykemisk ketoacidos vid SGLT2-hämmar-behandling. 
• Kroniska komplikationer vid typ 2-diabetes:
  • Makro- och mikroangiopati samt neuropati. 
  • Det finns ett samband mellan dåligt skött diabetes (höga fP-glukos och HbA1c-värden) och morbiditet och mortalitet.
  • Obehandlad hypertoni och hyperlipidemi ⬆️ risk för komplikationer.
• Angiopati 

• Mikro- och makroangiopati. 
  • 💯Kardiovaskulär sjukdom är den vanligaste dödsorsaken hos typ 2 diabetes.
  • 💯Makroangiopati finns i regel redan när sjukdomen debuterar. Kranskärlssjukdom i kombination med diabetes fördubblar mortaliteten.
  • Ögon: proliferativ retinopati och makulaödem. 
  • Fötter: ⬇️blodcirkulation + ⬇️smärtkänslighet, ⬆️ infektionsrisk + dålig sårläkning➡️ osteoartropati, Charcotfot.
  • Genitalt: erektil dysfunktion (💯Makroangiopati)
• Neuropati 
  • Perifer neuropati/polyneuropati. Kan yttra sig genom nedsatt känsel för smärta, temperaturskillnader, vibration, eller genom brännande smärta.
     
  • 💯Mononeurit drabbar oftare patienter med diabetes. 
    • Vanligen engageras n. abducens 6 och/eller occulomotorius 3. 
    • Går oftast helt i regress. 
    • Pupill är inte oftast involverade!!!!!
• Diabetesnefropati 
  • 1/3 av patienter har diabetesnefropati: albuminuri +/eller nedsatt njurfunktion. 
  • Vanligaste orsaken till terminal njursvikt både i Sverige och globalt? Diabetisk njurskada

Övrigt 

• Samband med olika cancerformer såsom kolorektal-, endometrie-pankreas-, lever- samt bröstcancer. 
• Depression (2ggr så ofta) 
• Tidigt gråstarr eller katarakt, glaukom, optikuspåverkan, pupillrubbningar
• kranialnervspareser
• Parodontit och tandlossning
• Dupuytrens kontraktur, Frozen shoulder  och Minskat (range of motion) rörelseomfång i leder eller stelhet 

PROGNOS

Patienter lever allt längre ➡️ tidigare upptäckt och insatt behandling.

Tandvårdsstöd (600 kr per halvår)

“Patientens blodsockernivå ska under en period om minst sex månader ha haft ett genomsnitt av tre på varandra följande värden på HbA1c över 73 mmol/mol samtidigt som patientens följsamhet till adekvat behandling har varit god”

🔗Ref : https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=7003

15- årig pojke diagnostiserades med typ 1-diabetes (T1D) för 2 år sedan med positiv urinketon och fastande blodsocker (FBG) 20 mmol / L. Hans födelsevikt var på 3 900 g och hans mamma förnekade graviditetsdiabetes mellitus. Han var 180 cm höjd och hans vikt var 79 kg med ett kroppsmassaindex (BMI) på 24,4 kg / m vid diagnosen. Han behandlades med en total dos på 22 enheter insulin per dag. Hans fastande C-peptid (FCP) var 1,10 ng / ml och 2 timmar postprandial C-peptid (2hCP) var 3,36 ng / ml, med FBG 6,4 mmol / l och 2 timmar postprandial glukos (2hPG) 8,1 mmol / l. HbAlc var 10,5% och glykerat albumin (GA%) var 23%. Patienten var negativ för den glutaminsyradekarboxylasantikroppen (GAD-Ab), insulinomassocierad protein-2-antikropp (IA2-Ab) och holmcellantikropp (ICA). Insulin avbröts och han behandlades med metformin sedan dess. Ungefär en halv månad senare upplevde han enstaka hypoglykemi med endast metformin 0,5 g QD. FBG var 5,3 mmol / L och 2hPG 5,1 var mmol / L. Inga orala antidiabetiska läkemedel föreskrevs för honom för 2 år sedan. Hans vikt är endast 63 kg och hans BMI var 18,8 kg / m² sedan hypoglykemi inträffade. Han har ibland buksmärta sedan början av diabetes. Inget avslöjades av buksultraljud, var hans serumamylasnivå 30 U / L (normalt intervall: 25–115), och hans serumlipasnivå var 60U / L (normalt intervall: 73–393). Hans fader befanns vara hyperglykemisk (FBG 10 mmol / l) vid 34 års ålder. Vad misstänker ni? Vad gör ni?