Patienten har långvarig DM typ 1 då är neuropatiska symtom vanlig. Symtom talar för typisk polyneuropati: Distal symmetrisk symtom som strumpa på benen och som en handske över händerna. Blodsockret är inte så högt då är DKA inte ett bra förklaring för illamående än det förklaras av autonom neuropati hos diabetiska patienter. Vid Autonom neuropati kan ses symtom såsom Gustatorisk svettning (efter födointag), Postural hypotension (30 < mmHg blodtrycksfall), Diarré, Impotens.

A. detta är fel eftersom vid Addisons sjukdom kan ses peripheral neuropathy men i relation med Polyglandular Syndrom Typ III där orsakas av B12 vitaminbrist p.g.a Atrofisk gastrit.

B. detta är fel eftersom vid Spinal stenos ses Nedstrålande smärta som Förvärras av stående och extension av ryggraden t.ex. att stå rakt💯  eller att ligga💯 !  Förbättras av böjning t.ex. Att sitta💯  eller cyckla💯 ! Läs mer om claudicatio.

C. detta är fel eftersom patienten har ingen tydlig risk för hyperkalcemi. Vid hyerklacemi kan ses:

• Neuromuskulära symtom såsom : trötthet, proximal myopati och muskelsvaghet, depression, psykos, konfusion, koma även handske och strumpa sensorisk symtom.
• Gastrointestinala: illamående, anorexi, obstipation, pankreatit.
• Kardiella: hypotension, takykardi, AV-block I, kort QT-tid, arytmi, asystoli och ökad känslighet för digitalis

E. detta är fel eftersom vid Perifer arteriell insufficiens ses claudicatio smärtor medan ansträngning och förbättras av vila.

Polyneuropati

Polyneuropati är en heterogen sjukdomsgrupp som medför en symmetrisk, oftast distal, funktionsnedsättning i de perifera nerverna. Ett stort antal orsaker kan ligga bakom och sjukdomsprocessen kan i varierande grad drabba myelin eller axon, motoriska eller sensoriska fibrer, respektive grova eller tunna nervfibrer. Även autonom neuropati kan föreligga. I många fall omfattar sjukdomen även sensoriska neuron, nervrötter och nervplexus.

Vilka talar för nedre motorneuron skador (LMN)?

Nedre motorneuronskada

• Slapp pares
• Svaga / utsläckta reflexer❌ (areflexi)
• Babinski ❌och andra primitiva reflexer (-)💯
• Muskelatrofi💯
• Fascikulationer💯
• Bevarad hastighet / precision (ingen apraxi❌)
• Samtidig känselnedsättning (ofta)
• Exemplar
  • Plexusskada
  • Polyneuropati (diabetes, GBS, CIPD, …)

❇️Typiska neurofysiologiska fynd i ENeG-undersökning 

• Axonal polyneuropati
  • symmetriskt  
  • Diabetes är den vanligaste kända orsaken till polyneuropati.
• Demyelinating polyneuropati 
  • Akut: Guillain-Barrés syndrom
  • Kronisk: CIDP 
  • Herditär: Charcot Marie Tooth

❇️Etiologi

• Idiopatisk – Upp till 40 %
• Diabetes mellitus – Diabetesneuropati : 

20% av patienter har redan neuropati vid diaganos

• Diabetes vanligaste orsaken ➡️ polyneuropati
  • Olika typer
    • Mononeuropati
      • Kranialnerv
        • N. abducens
        • N. oculomotorius
      • Isolerad perifer nervskada
        • N. femoralis /L4💯
          • Debuten: ofta relativt akut
          • vaskulär genes
          • Värk i låret, atrofi och ibland också svaghet i quadriceps +  viktnedgång
          • Patienten har svårigheter att gå i trappor eller resa sig ur en stol. 
          • Tillståndet är långsamt reversibelt.
      • Proximal motorisk neuropati
      • Tryckpareser ➡️ karpaltunnelsyndrom ➡️ n. Medianus ➡️ goda resultat med operation 
    • Symmetrisk polyneuropati
      • Symmetrisk diffus sensorisk neuropati
        • Distal, sensorisk, långsamt progredierande
        • Bortfall av smärtförnimmelse ➡️ domningar ➡️ parestesier och köldkänsla ➡️ allodyni och smärta
        • Vanligen först i fötterna dvs distal. Senare tillstöter. 
        • Irreversibelt
      • Diffus småfiberneuropati
        • Yngre kvinnor med typ 1 diabetes
        • Bortfall av värme- och smärtförnimmelser, medan vibrations- och beröringssinnet är intakt.
        • Förknippas med svår autonom neuropati, t ex postural hypotension, Charcot-osteopati, diarré m m. 
        • Ofta föreligger neuropatiska fotsår. 
        • En autoimmun genes har föreslagits.
      • Akut smärtsam diffus neuropati
        • Ofta associerat med kraftig viktnedgång (20-25 kg på ett par år). 
        • Ses ibland 2-3 månader efter att insulinbehandling påbörjats (“insulin-neurit”).
      • Autonom neuropati
        • Gustatorisk svettning (efter födointag)
        • Postural hypotension (30< mmHg blodtrycksfall)
        • Diarré
        • Impotens
    • Många drabbas
      • Långa nervfibrer (både sensoriskt och motoriskt)
      • Känselrubbningar
      • Förlamningar
      • Smärta (ovanligt)
    • Autonom funktionsrubbning 
      • Diabetesgastropares: långsam ventrikeltömning
  • Utredningar 
    • Ta B12-prov (även av mefromin), kan annars ge liknande symtom. 
    • Stämgaffel under stortå (Vibration)
  • Behandlingar  systemiska sjukdomar optimering bl.a blodsockernivåer
    • Bra skor/fotbäddar
    • Stödstrumpor
    • Laktulos vid obstipation

❓ Man 65 m insulinbehandlad DM läggs in på din avdelning efter relativt plötsligt insjuknande med intensiv smärta i höger höft och högra lårets framsida. Status: svaghet i lårmuskeln och nedsatt patellarreflex.

a) Sannolik diagnos? 

Femoralis Neuropati.

b) Fortsatt handlägning?

Glukoskontroll. Optimering av insulinbehandling. 

Smärtbehandling mot neuropatisk smärta t.ex Saroten (TCA)💯.

• B-vitaminbrist
  • B12-vitaminbrist (2-9%) 
    • Etiologi
      • Autoimmun atrofisk gastr 
      • Atrofisk gastrit vid långvarig infektion med Helicobacter pylori. 
      • Långvarig medicinering med
        • Syrahämmare (H2-receptorblockerare och protonpumpshämmare – iatrogen achlorhydri)
        • Biguanider (Metformin) 
      • Ventrikelresektion och gastric by-pass 
      • Sjukdom/parasitinfektion i eller resektion av tunntarm
      • Veganer utan B12-tillskott 
      • Barn till kvinnor 
      • Celiaki or Crohns sjukdom
    • Olika typer 
      • Polyneuropati/Perifera skador
        • Parestesier, nedsatt känsel, hyporeflexi
        • Skador på autonoma nervsystemet
        • Ryggmärgspåverkan/myelopati (Dorsal) – grav brist, oftast med tydlig anemi
        • Nedsatt led- och vibrationssinne, ataxi
        • Spastisk parapares
        • Inkontinens/impotens
        • Hyperreflexi/positiv Babinski
      • Neuralrörsdefekt (folatbrist hos modern)
      • Påverkan på n. opticus 
      • Psykiatri/CNS
  • B1-vitamin-/tiaminbrist
    • Ger oftast en kombination av polyneuropati + myopati + demens + ataxi
    • Etiologi 
      • Alkoholorsakad. 
    • Wernickes encefalopati (WKS) = Global pratglada konfusion  + Ataxi + oftalmoplegia
      • Global konfusion (akut förvirring, apati, desorientering till tid och rum, nedsatt koncentration, nedsatt medvetande, minnesstörning, rastlöshet)
      • Ataxi (gångataxi, benataxi, armataxi, dysartri, balansrubbning, cerebellär dysfunktion, ev fynd av bilateral patologiskt vestibulärt impulstest, head impulse test)
      • Ögonsymtom (abducenspares, horisontell eller vertikal nystagmus, blickpares, konvergensinsufficiens, oftalmoplegi, pupillförändringar, ptos)
      • Andra fynd är beskrivna t ex hypotension, hypotermi, takykardi, wet beriberi (hjärtsvikt) och torr beriberi (perifer neuropati) och i extremfall koma.
      • Personer med Korsakoffs sjukdom är ofta (i motsats till övriga med demenssjukdom) vältaliga och pratglada, men då närminnet och senare även fjärrminnet sviker, samt ordförrådet, tryter hittar de i stället på de mest osannolika historier eller förklaringar till hur de själva upplever sin situation. 
      • Sömnstörningar och epileptiska kramper förekommer också i sjukdomsbilden.
      • Diagnostik
        • Det räcker med ett av fynden i triaden ovan för diagnos! 
      • Behandling
        • Alla akuta WKS-symtom kan gå i regress om terapi sätts in i tidigt skede i tillräckligt hög dos!
  • B6-vitminbrist/pyridoxin : viktig för
    • Seborroisk-liknande dermatitis runt mun, näsa och ögon
    •  Atrofisk glossit
    • Sfingolipid + ceramid omsätning ➡️  Neurologisk symtom ➡️ Kramper/seizure 
    • Hem omsättning ➡️  Anemi: Makrocytisk och Sideroblastisk 

• Etiologi 
  • Parkinsonpatienter p.g.a. L-dopabehandling.
• Läkemedelsorsakad 
  •  Demyeliniserande (övervägande): Amiodaron💯, tacrolimus, TNF-α-blockerande läkemedel💯.
  • Axonal (övervägande):  Fenytoin, cytostatika: cisplatin, vinkristin, doxorubicin, karboplatin, oxaliplatin, paklitaxel, docetaxel, ifosfamid och talidomid. , disulfiram, daposon, anti-HIV-medel, isoniazid, nitrofurantoin, metronidazol/Flagyl , fenantoin, _-interferon, pyridoxin, zink, statiner, L-Dopa. 
  • Motorisk (övervägande)💯: Amiodaron💯
  • Sensorisk (övervägande): Cisplatin, metronidazol, pyridoxin, talidomid, ciprofloxacin, statiner, isoniazid, zink, nitrofurantoin, anti-HIV-medel, fenantoin, _-interferon.
  • Akut debut (GBS-liknande)💯: Amiodaron, nitrofurantoin, vinkristin.(Minnesteknik: AVN💯)
• Uremi/njursvikt
• Paraneoplastiskt 
  • Småcellig lungcancer 
  • Bröstcancer
• Paraproteinemi 
  • IgM MGUS
  • Lymfom
  • Myelom
•  Hereditära
  • Hereditär sensorik och motorisk neurti: 
    • Charcot-Marie-Tooths sjukdom (CMT): Demyeliniserande eller Axonal
  • Hereditär sensorisk (och autonom) neuropati = HS(A)N 
  • Hereditär distal Motorisk Neuropati (HNP).
  • Familjär amyloid neuropati (FAP)/Ärftlig transtyretinamyloidos /”Skellefteåsjukan”💯
    • 60-årig – piteå/ Skellefteå 💯 – domningar och känselbortfall i fötter och underben  ➡️ arm- och benmuskler svaghe + tidig Ofrivillig viktnedgång + tidig besvär från mage och tarmar + arytmier + restriktiv 💯 kardiomyopati + hjärtsvikt + njursvikt + torra ögon och nedsatt syn
    • Autosomalt dominant: genomslagskraften (penetransen) 20%💯
    • Diagnostik
      • Ultraljudsundersökning och skintigrafi hjärta
      • Elektroneurografi (ENeG)
      • Biopsi: amyloidinlagringar 
      • Diagnosen bekräftas med DNA-analys: gen av serumproteinet transtyretin (TTR)💯
    • Behandling
      • Tafamidis: stabilisera transtyretinmolekylen ➡️ ⬇️ amyloidbildning
  • Rubbningar av lipidmetabolism (leukodystrofier)
  • Mitokondriella sjukdomar: Fredreichs ataxi (FRA), Neuropati-Ataxi-Retinitis Pigmentosa (NARP) och mitokondriell neurogastrointestinal encefalomyopati (MNGIE)
  • Spinocerebellära ataxier (SCA). 
  • Fragil-X-associerad tremor och ataxi syndrom (FXTAS)
•  Infektioner: 
  • HIV
  • Lepra
  • Difteri
  • Lues
  • Neurosyfilis (General paresis, Meningovascular, Tabes dorsalis)
  • Borrelia (TBE)💯
• Systemsjukdomar
  • Porfyri
  • Vaskulit
  • SLE
  • RA

😪🤒🥴Symtom

• Sensorisk
  • “Strumpa-handske” domning: distalt i tår ➡️ proximalt. 
    • Tidigt: 
      • ⬇️ Vibrationssinnet 💯
      • Sensorisk ataxi💯
      • ⬇️Reflexer💯
• Motorisk (oftast senare 💯än sensorisk/ symmetriska / bilaterala händer/fötter/ben )
  • Slappa pareser +  muskelatrofier + svag dorsalextension fotled
• Parestesier, dysestesier och retning (symmetriska)
  • Smärta, svidande, brännande och obehag med stickningar, sockerdrickskänsla
• Autonoma symtom/dysautonomi
  • Urinretention/urinstämma: blåsatoni
  • Ortostatiskt  hypotoni💯: Postural hypotension (prov ortostatiskt blodtrycket!💯)
  • Obstipation
  • Impotens

❇️Diagnostik

❇️Anamnes

• Symtombild : 

• Viktiga faktorer hjälper till korrekt handlägning:
  • Akut eller Kronisk
  • Mono/Fokal eller Multiplex eller Poly 
  • Sensorisk eller Motorisk eller Autonom eller Mix 
  • Symmetritet eller Asymmetritet
  • Öviga faktorer som talar för atypisk symtombild
    • Distal < Proximal
    • Ben < Arm 
• Hereditet, Bakomliggande sjukdom (Diabetes, Njursvikt, ..)
• Exponering för alkohol, toxiner (arbetsplats) eller läkemedel

• Fokal
  • Akut + Fokal ➡️ Bl.a beställ EKG,
    • Diabetisk neuropati: N. Femoralis, Kraniella nerver III och VI
    • Kärlinflamation: Vaskulitis (Giant Cell Arteritis), PAN
    • Infektion: HSV, VZV, TBE (borrelios)
  • Subakut/Kronisk + Fokal ➡️ Bl.a beställ EMG/NCV 
    • Nervinklämning: karpaltunnelsyndrom (CTS)
    • N. Lateral femoral kutaneous nerve of thigh: meralgia paraesthetica
• Multiplex ➡️ Bl.a beställ EMG/NCV 
  • Axonal
    • Diabetisk neuropati: N. Femoralis, Kraniella nerver III och VI
    • Kärlinflamation: Vaskulitis
  • Demyelinating ➡️ Bl.a beställ nervbiopsi
    • Multifokal Motor Neuropati (MMN)
    • Motor and sensory demyelinating mononeuropathy multiplex (MSDMM)
• Polyneuropatier ➡️ Bl.a beställ EMG/NCV 
  • ➡️ Demyelinating
    • Akut demyelinating:  Sensorisk < Motorisk +/- Autonom + distal och proximal 
      • Guillain-Barrés syndrom
    • Kronisk demyelinating:  Sensorisk < Motorisk +/- Autonom + distal och proximal 
      • CIDP
  • ➡️ Axonal 
    • Subakut rent motorisk:
      • Multifokal Motor Neuropati (MMN)
    • Subakut rent sensorisk: 
      • Bindvävssjukdom/ paramalignitet
    • Kronisk symmetrisk distal  + Motorisk < Sensorisk 
      • Idiopatisk
  • ➡️ Axonal + Demyelinating
    • Kronisk symmetrisk distal  + Motorisk < Sensorisk 
      • Charcot-Marie-Tooths sjukdom (CMT)
  • Fintrådsneuropati: Bl.a beställ EMG/ENeG (ENeG = elektroneurografi; EMG = elektromyografi) KST = kvantitativ sensorisk mätningtemperatur (=termotest) + Fettbiopsi (amyloidos)
    • Rent sensorisk polyneuropati utan areflexi i benen

❇️Nervstatus

• Sensorisk: 
  • Vibrationssinne stortå ➡️ Diabetes
  • Nedsatt ledsensibilitet stortå (proprioceptiv)➡️ Bl.a VItamin B12 (dorsal column)
  • Sensorisk ataxi ➡️ Rombergs test
  • Termotest: Snsorisk
• Motorisk
  • Muskelkraft (distalt och proximalt)
• Reflexer: 
  • Aachillesreflex (tidigt, först nedre extremitet)
• Autonomisk💯
  • Tilt-tabel test💯: Autonom : Ortostatiskt hypotoni💯

👩‍🔬🧪Klinisk kemi

• Hb
  • Anemi vid B6 (Mikrocytik-Sideroblastik) , B12 (Makrocytik) vitaminbrist
• SR och CRP (Autoimmun eller infektion)
• ASAT, ALAT, CDT (Alkohol) , Na, K, Ca, kreatinin, 
• Glukos (Diabetes), HbA1c, glukosbelastning. 
• B12, folsyra, 
• TSH, fritt T4 (Bl.a. CTS/Karpaltunnel synd)
• S-elfores,urinsticka: MDS/MGUS
• och borreliaserologi💯

🔎Utvidgad utredning

• Neurofysiologisk utredning:
• EMG: Motorisk enhet d.v.s Muskel + Motorisk nerv
• ENeG (ENeG = elektroneurografi): Snsorisk
• LP: Höjning av Albumin kvot vid Guillain-Barrés syndrom (GBS)
• Nervbiopsi:  Amyloidos m.fl.
• Genetisk analys: Charcot-Marie-Tooths sjukdom (CMT), Familjär amyloid neuropati (FAP)/Ärftlig transtyretinamyloidos /”Skellefteåsjukan”
• Malignitetsutredning: Paraneoplastiska antikroppar

OBS: Ren sensorisk och mild och långsam symtom hos äldre patienter behövs ej breda utredningar utan basala utredningar!

💊Behandling

• Familjär amyloid polyneuropati (FAP) sekundärt till ValMet-mutationen
  • Levertransplantation 
• Hereditära metabola syndrom 
  • Kost- eller enzymterapi kan erbjudas i vissa fall (ex. Fabrys sjukdom) 
• Bristtillstånd: B1, B6, B12
  • Vitaminersättning av det saknade vitaminet
• Diabetes mellitus
  • Optimal metabol reglering av blodsockret. Pankreastransplantation i extrema fall. 
• Uremi 
  • Njurtransplantation 
• Celiaki 
  • Glutenfri kost, ev immunomodulerande behandling 
• Virala infektioner 
  • Antiviral behandling, notera dock att dessa farmaka (ffa mot HIV) kan ibland själva utlösa en toxisk neuropati 
• Immunopatier 
  • Kortison, högdos intravenös immunoglobulin (IVIg), plasmaferes, cyklosporin, cyklofosfamid eller autolog hematopoietisk stamcells transplantation 
• Paramalignitet 
  • Effektiv behandling av primärtumör
• Läkemedelsutlöst
  • Utsättning av läkemedel

❇️Guillain-Barrés syndrom (GBS)

Akut-subakut bilateral utveckling av slappa pareser och reflexbortfall ofta åtföljs av bortfall av distal sensibilitetsrubbning, smärta och autonom dysfunktion.

I flertalet fall ➡️relativt snabb förbättring. 

❇️Miller Fishers syndrom: 

Oftalmoplegi + areflexi + ataxi ➡️ ovanlig variant av GBS

Symtom och kliniska fynd vid Miller Fishers syndrom

• Oftalmoplegi (pareser i externa ögonmuskler vanligast)💯.
• Hypo-areflexi💯
• Ataxi💯
• Utan svaghet (oftast)💯
• Likvorfynd som ses vid klassisk GBS💯:
  • 👉Sp-protein och förhöjd albuminkvot (Sp-albumin/S-albumin)💯
  • normalt (< 10 mono/mm³) celltalet 💯
  • Oligoklonala band kan ibland ses men är då nästan alltid sekundära till motsvarande band i plasma.

👉Vid pleocytos 50 < mono/mm³ 💯 bör infektion 💯 med Borrelia 💯 eller HIV 💯 övervägas.

• Antikroppar mot gangliosid GQ1b hos 90 % < 💯
• Neurofysiologi: axonal sensorisk neuropati, ev bortfall av sensoriska svarspotentialer
• Temporal profil som vid GBS
• Övergång i typisk GBS förekommer

Subgrupper av Guillain-Barré Syndrom       

📊Epidemiologi 

• Vanligaste orsaken till akut-subakut polyneuropati (1-2/100 000/år)
• 50 % når sjukdomsmaximum inom 2 veckor – 90 % < inom 4 veckor. 
• Andningsinsufficiens med respiratorbehov utvecklas hos 15-30 %. 
• Tidiga recidiv ses hos 2-10 %. 
• Påtagliga restsymtom drabbar ca 20 %.

🔬Patofysiologi

Övergående monofasisk autoimmun demyelinisering på PNS d.v.s. perifera nerver och nervrötter (Aldrig CNS!!!!!)

Svåra fall åtföljs av sekundär axonal påverkan och i enstaka fall är angreppet primärt riktat mot axonet ➡️ AMAN och ASMAN varianter.

Utlösande faktorer: 

• Vaccinationer 
• Infektion:(ca. 66% inom senaste 6 veckor)
  • CMV
  • EBV (Mononukleos,  körtelfeber)
  • Mycoplasma pneumoniae
  • influenza A virus
  • Campylobacter jejuni💯Vanligast

Skyddfaktorer:

•  influensa A Vaccination💯 ➡️ viruset i sig ger en ökad risk för GBS

❇️Diagnostik

❇️ Diagnoskriterier  

Obligata fynd

• Progredierande svaghet i mer än en extremitet 💯
• Hypo- eller areflexi 💯 

Fynd som starkt stöder diagnosen

• Symtomprogress under dagar upp till 4 veckor💯
• Relativt symmetriska 💯symtom
• Lätta sensoriska störningar (smärtor är vanliga💯, men saknar diagnostisk valör/värde💯) med andra ord relativt bevarad sensorik
• Kranialnervsengagemang, ofta bilateral perifer facialispares (ca 50 %)💯
• Begynnande förbättring 2-4 veckor efter symtommaximum
• Autonom dysfunktion
• Frånvaro av feber vid debuten
• Stegrad proteinhalt (=barriärskada), men ingen eller lätt cellstegring i likvor
• Typiska neurofysiologiska fynd i EMG:
  • Multifokal demyelinisering (förlängda distala latenser + F-vågslatenser tidigt i förloppet). 
  • Därefter konduktionsblockader, temporal dispersion + sänkta nervledningshastigheter)💯 

Fynd som talar emot diagnosen av GBS💯

• Kvarstående 8 < veckor💯 tydlig asymmetri💯
• Tidigt utvecklade sfinktersymtom💯
• Tydlig sensibilitetsnivå💯
• Övriga:
  • Feber vid debuten💯
  • ÖMN symtom såsom babinski tecken💯

🔎Utredningar 

Patienter med misstänkt GBS ➡️ remitteras akut till sjukhus för bedömning.💯 Situationen kan vara livshotande, vare sig diagnosen är GBS eller någon av differentialdiagnoserna.

❇️Anamnes

• Typisk anamnes?, Typisk temporal profil med progress under dagar till veckor? Infektion nyligen? Vaccination nyligen? Toxisk exponering? Annan sjukdom?

❇️Status 

• Objektiva fynd förenliga med diagnosen? Tecken till annan sjukdom?

❇️Neurofysiologisk undersökning

• EMG: Multifokal demyelinisering (förlängda distala latenser + F-vågslatenser tidigt i förloppet). Därefter konduktionsblockader, temporal dispersion och sänkta nervledningshastigheter)💯 
• Ev axonal skada

❇️Laboratorieprover

• CRP (SR), Hb, retikulocyter, LPK, TPK, fB-Glukos, Na, K, Ca, Mg, albumin, kreatinin, P-elfores, Leverstatus (lätta störningar är vanliga vid GBS, någon gång p g a CMV eller annan infektion), CK (myopatier)
• Likvorundersökning görs för att styrka diagnosen och utesluta annan sjukdom med inflammatorisk likvorbild.  
• Infektionsutredning. I det typiska fallet behöver någon infektionsutredning knappast göras – behandlingen ändras troligen inte. Om patienten har eller nyligen har haft infektionstecken riktas provtagningen mot aktuella agens: Campylobacter jejuni, CMV, EBV, VZV, HIV, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi e t c.
• 👉Anti-GQ1b antikroppar💯  i blod i förhöjd titer kan ge stöd vid osäkerhet om Miller Fishers syndrom💯 (serumprov till Neurokemiska laboratoriet, Mölndals lasarett eller till Wieslab AB, Malmö).

❇️Neuroradiologi

• MRT av hals- bröst- och ländrygg kan i vissa fall behövas för att utesluta några av differentialdiagnoserna. 
• Att GBS hos 90 % < ger kontrastuppladdning i lumbo-sakrala nervrötter utnyttjas sällan diagnostiskt.💯
• Lungröntgen är ofta indicerad under sjukdomsförloppet (pneumoni? atelektas?).

❇️Differentialdiagnoser  

A. Andra polyneuropatier

• Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP)💯, som kan debutera som GBS men har ett kroniskt eller recidiverande förlopp. Symtomprogress 8 < veckor.💯
• Borreliainfektion💯
• HIV-infektion💯
• Difteri
• Vaskulitorsakad polyneuropati
• Läkemedelsbiverkan
  – Amiodaron (Cordarone)💯
  – Cisplatin
  – Vinca-alkaloid💯
  – Nitrofurantoin (Furadantin) 💯
• Toxin (lösningsmedel, tungmetaller etc)
• Porfyri
• ”Critical illness” polyneuropati (med eller utan myopati)

B. Andra störningar

• Hyperkalemi, Hypokalemi, Periodisk paralys, Hyperkalcemi, Hypofosfatemi, Hypermagnesemi, Myastenia gravis💯, Akut myopati
• Botulism (okulo 💯💯, Poliomyelit, Myelit, Ryggmärgskompression, ev med spinal chock, Meningeal carcinomatos med rotpåverkan

❓Kvinnlig sekreterare 38 år insjuknande för två veckor sedan med 38,5 graders feber, och ÖLI-symptom. Symptomen försvann successivt under loppet på en vecka. Under de senaste 6 dagarna har patienten besvärats av pirrningar och stickningar i fötterna. Under senaste 2 dagarna har hon noterat svaghet i benen. Pat har svårigheter att gå uppför trappor och att springa till bussen. Vid undersökning finner du måttligt uttalad svaghet i benen med svårigheter att resa sig från huksittande. Samtliga muskelsträckarreflexer bortfallna. Babinski saknas. Munnen rör sig dålig på sidorna när hon talar och ler och hon kan inte sluta höger öga.

a) Sannolik diagnos?

GBS 

b) Vilka 2 undersökningar behöver göras för att om möjligt bekräfta diagnosen?

LP (ökad albuminkvot)

EnEg (förlängda f-latenser).

c) Fortsatt handlägning?

Inläggning med telemetri + PEF pga risk för andningsinsuff och arytmi + IvIG eller plasmaferes.

❓ 33-årig tidigare frisk man, som två veckor efter en förkylning börjar uppleva stickningar och domningar i fötterna. Nästa dag är dessa besvär ganska kraftiga och även händerna domnar. Ytterligare nästa dag är han svag i såväl armar som ben och han får dagen därpå en vänstersidig perifer facialispares. Vid undersökning fem dagar efter de första symtomen kan han nätt och jämnt gå, och det finns inga utlösbara reflexer utöver en knappt skönjbar vänster bicepsreflex. (Han vet med bestämdhet att alla reflexerna fanns tydliga vid undersökning för ett år sedan då han tecknade en dyr livförsäkring.) Diagnos?

GBS

👉Hur skiljer sig Botulism och GBS?

Vid båda kan en progredierande slapp pares utan feber utan mentalt opåverkad💯 men Botulism

• börjar med Okulobulbära💯 symtom såsom (dysartri💯, dubbelseende💯, dilaterade pupiller💯
• Torr mun och förstoppning💯
• Urinary retention💯, Nausea, Vomiting
• Ingen sensorisk symtom💯
• Blodprover och prover från CSF är vanligen normala💯. 
• Symtomen börjar cirka 36 timmar efter expositionen, vilken vanligen sker genom intag av dåligt konserverad mat.

👉Hur skiljer sig GBS och MS och MG?

💊Behandling

A. Immunmodulerande behandling

Tidigt Plasmaferes eller intravenös immunglobulinbehandling (IVIg) (utom i de lättaste fallen)

👉Kombination❌ av plasmaferes + IVIg ger ingen ytterligare vinst, ej heller tillägg av steroider ❌(Med andra ord steroider behövs ej)💯.

Vid plasmaferes byts totalt 200-250 ml plasma/kg kroppsvikt. Behandlingen fördelas på 4-6 aferestillfällen, vanligen varannan dag. I lätta fall kan totalvolymen och behandlingstillfällena reduceras. Kända biverkningar är bl a blodtrycksfall, hjärtarrytmier och koagulationsrubbningar med blödningar. Hos cirkulatoriskt labila patienter är IVIg troligen att föredra.

Intravenöst immunglobulin (IVIg) (Gammagard S/D, Gamunex 10 %, Kiovig, Octagam eller Privigen), ges i dosen 0,4 g/kg kroppsvikt per dag i 5 dagar.

Symtomprogress ses hos ca 10 % efter avslutad plasmaferes- eller IVIg-behandling. Vid behov kan då ytterligare behandling ges. Viss risk för hyperviskositet finns vid upprepade höga IVIg-doser under kort tid. Följ P-IgG.

B. Behandling av symtom och förebyggande av komplikationer

👉Respiration

Andningspåverkan är vanlig och snabb försämring kan ske. I lätta fall kan förebyggande av perifera atelektaser med andningsgymnastik räcka. Sugning av luftvägarna kan behövas, men skall utföras försiktigt p g a risk för kraftig vagal reaktion.

Hos 15-30 % krävs respirator och behovet härav kan redan vid inläggningen bedömas vara stor om pareser uppkommit inom 3-7 dygn eller om patienten har svaghet i facialisinnerverad eller bulbär muskulatur. 

💯Paresernas omfattning och grad korrelerar med risken för respiratorisk insufficiens. 

Hastig, ytlig andning, paradoxal andning (indragning av buken vid inspiration i liggande p g a svag diafragma), svag röst, svag hoststöt, andnöd, ångest, svettning, takykardi och andra tecken på utmattning indikerar behov av respirator. Bulbär dysfunktion med sväljningssvårigheter kan i sig motivera intubation💯.

Upprepade mätningar av vitalkapaciteten (VC) med mikrospirometer är ett värdefullt stöd vid bedömning av respiratorbehovet. Vid kraftigt fallande värden eller värden under 20 ml/kg kroppsvikt är vård på intensivvårdsavdelning och full respiratorberedskap nödvändig. Respirator insättes senast då VC nått ned till 15 ml/kg kroppsvikt. 

O₂-saturation och blodgasvärden bör följas, men kan vara missvisande då det gäller att avgöra respiratorbehovet. 

Mätning av peak expiratory flow (PEF)💯 speglar främst patientens förmåga att hosta 💯 och är mindre lämpad för att avgöra behovet av respirator.

Möjligheten av atelektas, pneumoni, pneumothorax (CVK-komplikation) och lungemboli måste beaktas.

👉Cirkulation

Autonom dysfunktion 50%

Perioder av hypertoni och takykardi kan växla med perioder av blodtrycksfall och bradykardi. 

👉Intubation, sugning av luftvägarna och oförsiktigt hanterande av patienten➡️ Risk för kraftig vagal reaktion ➡️ Bradykardi💯 kan utlösas av intubation, sugning av luftvägarna och oförsiktigt hanterande av patienten. 

Blodtryckspåverkande medel kan ge oväntat kraftig hyper- eller hypoton effekt. 

👉Suxametonium (Celocurin) 💯kan utlösa hjärtarytmi via hyperkalemi och får ej användas💯. 

👉Narkos medför risk för hjärtstillestånd💯.

👉Trycksänkande➡️ vanligen labetalol (Trandate) intravenöst. 

👉Lågt blodtryck ➡️ första hand med intravenös vätska (Ringer-Acetat, ev Macrodex– eller albuminlösning). 

Orsaker som blödning, infektion och lungemboli💯 skall övervägas. 

Risken för allvarlig hjärtrytmrubbning motiverar återupplivningsresurser och tillgång till temporär pacemaker.

👉Nutrition

Vid sväljningssvårigheter ges näring och vätska via finkalibrig sond. 

Vid ventrikelretention eller ileus ges parenteral nutrition. Ulcusprofylax bör ges.

👉Elimination

Miktionsstörningar är vanliga under sjukdomens höjdpunkt och sköts vid behov med ren intermittent kateterisering eller KAD och blåsträning. 

👉Obstipation är vanligt vid sängläge och dysautonomi, hyperkalcemi och farmaka (morfinpreparat, antacida) kan bidra. 

För att inte kraftiga vagala reaktioner skall utlösas bör endast milda laxantia ges.

👉Psyke

Patienten behöver upprepad information om de goda möjligheterna till förbättring. 

Efter intubation behöver patienten papper och penna eller bokstavstavla för att meddela sig. 

Närvaro av anhörig eller personal och upprätthållande av naturlig dygnsrytm är viktigt för välbefinnandet under intensivvården. 

V b ges lugnande eller antidepressiva medel.

👉Trombosprofylax

Lågmolekylärt heparin (Fragmin, Innohep eller Klexane), ev TED-strumpor, användes vid immobilisering.

👉Infektiösa komplikationer i trakeostoma, luftvägar och urinvägar är vanliga vid intensivvård. Risk för sepsis finns. Antibiotika ges med ledning av odlingar och resistensbestämning.

👉Smärta

Om lätta analgetika, fysikalisk terapi och transkutan nervstimulering (TENS) inte hjälper kan karbamazepin (Hermolepsin, Tegretol), gabapentin (Neurontin) och morfinpreparat prövas. Observera att sederande medel kan försämra respirationen. Tricykliska antidepressiva💯 kan övervägas om patienten inte visar tecken på autonom dysfunktion.

👉Allmänt

Vändschema, antidekubitusmadrass och hudvård förebygger liggsår. Kompression av n. ulnaris och n. fibularis skall undvikas. Ögonskydd ges till patienter med svårigheter att stänga ögonen. Munvård bör ingå i rutinerna.

👉Sjukgymnastik

Andningsgymnastik bidrar till att hålla luftvägarna fria. Passiva och aktiva rörelser motverkar kontrakturer och muskelatrofi och kan ha en smärtlindrande effekt.

👉Rehabilitering

Då patienten inte längre kräver intensivvård eller övervakning behövs ofta en längre tids träning på rehabiliteringsavdelning.

❇️Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP)

Långvarig (6 < veckor💯 – minst 8 veckor medan i GBS max 4 veckor) antingen progressiv (2/3) eller skovvis förlöpande (1/3) autoimmun demyelinisering💯 på PNS d.v.s. perifera nerver och nervrötter (Aldrig CNS!!!!!). 

• Kvinnor < Män
• Vid debutten: Motorisk +/- sensorisk
• Sällan kranialnervspåverkan❌💯

❇️Diagnostik

• LP – Förhöjd albuminnivå💯
• Neurografi

❇️Differentialdiagnoser 

• Guillain-Barrés syndrom (GBS)
• Multipel skleros (MS)
• Nervinklämning

💊Behandling

Förstahand: IVIG eller kortison💯(ej vid GBS: har inte synergisk påverkan samt man kan inte diagnosera liknande sjukdomar såsom CIPD m.fl.) (+/- gånghjälpmedel)

I andra hand plasmaferes och i långvariga fall även immunomodulatorer såsom  cyklofosfamid eller ciklosporin.

Prognos

• Uttalade handikapp ➡️ kan behövas gånghjälpmedel

❇️Charcot Marie Tooth (CMT)

Muskelatrofi +  höga fotvalv (Pes cavus) + hammartår i  CMT-1A.

En grupp av hereditära Demyeliniserande eller Axonal neuropatier (oftast AD= autosomalt dominant) som är vanligaste ärftliga neurologiska sjukdomar vid Motorisk (muskelatrofi + svaghet) + Sensorisk (känselbortfall- ) symtom med +/- ataxi +/- autonom dysfunktion. 

• Vid debuten och i fortsättning: fötter och ben under knän/armbågar 
• Kan sprida sig till hela kroppen. 
• Tidiga tecken: balanssvårigheter/ataxi 💯 och långsam 💯 springning hos barn
• Armar < Ben: nerv längdberoende
• Motorik
  • Höga fotvalv (Pes cavus💯 ) och hammartår💯  ➡️ ofta fotortoser innan 30 års ålder
  • LMN: Muskel atrofier: Svaghet: Vanligtvis ramla på mattor
  • Finmotorik i händerna: ej gridl 
  • Vanligtvis muskelkramper
• Sensorik
  • Aδ-fibrer (stora myeliniserade fibrer: proprioception): sensorisk ataxi / balansförlust (när synen inte kan kompensera)  ➡️ Rombergs test + 
  • C-fibrer (små, sparsamt myeliniserade nerver: smärta + temperatur):  
    • Känns som att ”gå på grus”
    • Svårt att avgöra varmt från kallt
    • Dysestesier: smärta d.v.s fötterna brinner
• Övrigt ( Dövhet (vid vissa subtyper), heshet (vid stämbandspares), Skolios💯)
• Normal livslängd. 

❇️Klassifikation

• CMT1 – Demyeliniserande neuropati – Vanligaste – Vid debuten < 20 år – PMP22 kromosom (17p12) duplikation
• CMT2 – Axonal neuropati – Vid debuten < 30 – 40 år
• Ärftlig tryckkänslig neuropati (HNPP)  – Vid debuten < 40 år – Mutation i PMP22 på PMP22 kromosom (17p12) – Domningar och förlust av muskelfunktion varar i timmar-månader
• X-kromosombunden neuropati (CMTX)
• Övriga former

❇️Diagnostik

• Nervledningsstudier (ENG): visar om det finns sensoriskt engagemang.
  • Skiljer mellan demyeliniserande (nedsatt nervledningshastighet ➡️ CMT1) och axonala (högre nervledningshastighet ➡️ CMT2) 
• DNA-test: ger definitiv diagnos

❇️Differentialdiagnoser 

• Polyneuropati
• Metabola sjukdomar 
• Leukoencfalopatier
• Genetiska CNS-sjukdomar: t.ex. hereditär spastisk paraplegi
• Ärftliga ataxier (t.ex. Friedrich’s ataxi eller spinocerebellär ataxi)

💊Behandling: Finns ej

❇️Onormal gång

❇️Spastisk gång = Hemiplegisk gång

En stel, förhalningstaktik promenad orsakas av ensidigt, på lång sikt, muskelkontraktion

Patienten står med ensidig svaghet på den drabbade sidan, armböjd, adducerad och inåtvriden. Benet på samma sida är i förlängning med plantarflektion av foten och tårna. När man går kommer patienten att hålla sin arm åt ena sidan och dra hans eller hennes drabbade ben i en halvcirkel (cirkumduktion) på grund av svaga distala muskler (fotens fall) och extensorhypertoni i nedre extremiteterna. Detta ses oftast vid stroke. Vid mild hemipares kan förlust av normal armsvängning och lätt cirkumduktion vara de enda avvikelserna.

❇️Sax gång = Diplegisk gång

benen böjda något i höfter och knän, ger intrycket av hukande, med knäna och låren slår eller passerar i en sax-liknande rörelse  spastisk cerebral pares  och andra övre motorisk neuronskada

❇️Stapplande gång = Neuropatisk gång (Steppage Gait, Equine Gait)

Droppfot  (svaghet i fotdorsiflexion) där foten hänger med tårna pekande nedåt, vilket gör att tårna för att skrapa marken när du går. 

Unilaterala

• Peroneal nervpares 
• L5 radikulopati

Bilaterala

• Amyotrofisk lateral skleros
• Charcot-Marie-Tooth sjukdom
• Diabetes

❇️Vaggande gång = Myopatisk gång 

Proximala muskulär d.v.s Gluteus medius och minimus💯 svagheter eller ledsjukdomar ses också vid Superior gluteal nervskada: Nerverötter L4-S1   

• Unilateral/ensidig: Trendelenburg-tecken
  • Leda till en nedgång i bäckenet på den kontralaterala sidan av bäckenet medan man går
• Bilateral/bägge = vaddling. 
  • en distinkt anka-liknande promenad som kan förekomma i barndomen eller senare i livet
  • Denna gång ses hos patienter med myopatier, såsom muskeldystrofi.
• Duchennes muskeldystrofi, Medfödd höftdysplasi, Mukopolysackaridos, Cerebral pares, Mukopolysackaridos 4A, Familjär Pagets skelettsjukdom, Osteitis deformans, Hypofosfatasi, Vitaminbrist, Hypertyreos

https://www.physio-pedia.com

❇️Koreiform gång (Hyperkinetisk gång), basala ganglieasjukdomar 

Med vissa basala ganglieasjukdomar inklusive Sydenhams chorea, Huntingtons sjukdom och andra former av chorea, athetos eller dystoni. Patienten kommer att visa oregelbundna, ryckiga, ofrivilliga rörelser i alla extremiteter. Promenader kan betona deras rörelsestörning.

❇️Ataxisk gång (Cerebellar)

Håller sig i rollator, bredspårig (wide gait) gång, dålig balans, klarar inte balansgång (tandem gait=att gå i en häl till tå)

När patienten står stilla kan patientens kropp vrida fram och tillbaka och från sida till sida, känd som titubation. 

Akut alkoholförgiftning kommer att likna gången av cerebellär sjukdom. 

Trunkal instabilitet ➡️ mittlinjen vid vermis av lillhjärnan.

❇️Framåtdrivande gång = Hypokinesi /parkinsonism eller Parkinsons gång

 en böjd, stel kroppsställning med huvudet och halsen böjde sig fram

Stellhet + bradykinesi:  Långsam, hasande gång, kort steglängd (Marche à petits pas), ena foten något inåtvriden. Tar flera steg vid vändningar. Nedsatt armpendling bilateralt. Huvudet och nacken böjs framåt + flexion i knäna. Hela övre extremiteten är också i flexion med fingrarna vanligtvis utsträckta. Svårighet med att inleda steg och då stoppa. Patienten kan visa en ofrivillig lutning att ta accelererande mindre steg festination (kortare och kortare steg) samt propulsion (benägenhet att falla framåt). 

Parkinsons sjukdom 

Parkinsonism, till exempel biverkningar från läkemedel.

❇️ Sensorisk gång = sensorisk ataxisk gång

Försiktig gång “hålla koll på var man sätter fötterna”, bilateral droppfot, höga knälyft. Normal armpendling.

Proprioceptiva (orientering) sinnesintryck förlust  ➡️ slå foten hårt på marken för att känna den

Förvärras när patienter inte kan se sina fötter (dvs. i mörkret) ➡️ Romberg test. Den Lyfta benen mycket högt för att träffa marken hårt ➡️  “stamping gate”

Störningar i ryggstolparna (dorala kolumn)  ➡️ 

• B12-brist 
• tabes dorsalis

Perifera nerverna  ➡️

• Okontrollerad diabetes
• CMT

👉Hur skiljer sig “Claudicatio intermittens / Fönstertittarsjuka eller perifer cirkulationsinsufficiens ”,  “Pseudoclaudicatio/ Neurogen claudicatio” , “Venous sjukdom”, “Artrit” och “Kompartment synd”?

❇️Claudicatio intermittens / Fönstertittarsjuka eller perifer cirkulationsinsufficiens

• Smärta vid: medan💯 aktivitet
• Förbättring vid: vila

❇️ Pseudoclaudicatio/ Neurogen claudicatio såsom vid spinal stenos

• Smärta vid: ryggextension (stående eller liggande ställning)💯
• Förbättring vid: rygg flexion (sittande eller cyklande ställning)

❇️ Venous sjukdom

• Smärta vid: hängande ben
• Förbättring vid: höjning av ben

❇️ Artrit

• Smärta vid: efter💯 aktivitet
• Förbättring vid: 

❇️ Kompartment synd➡️ Akut handläggning

• Smärta vid: Passiv💯 aktivitet

❇️Spinal stenos💯  – Nedstrålande smärta 

Förvärras av stående och extension av ryggraden t.ex. att stå rakt💯  eller ligga💯 ! 

Förbättras av böjning t.ex. Att sitta💯  eller cyckla💯 !

🔗Ref :

Polyneuropati
T9 Neurologi sammanfattning

www.vardriktlinjer.se/
www.fass.se/
www.internetmedicin.se/
en.wikipedia.org

https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=878

https://suneoverhagen.blogspot.com/2012/10/om-neuropati.html

https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=532

https://www.aafp.org/afp/1998/0215/p755.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3922643/

https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(15)00378-X/

An easy approach to evaluating peripheral neuropathy