Tillbaka till Kursen

Reumatologi

0% Klar

0/0 Steps

1. Spondylartrit, Ankyloserande spondylit (AS), Bechterews sjukdom, Spondartrit, Axial spondylartrit, SpA, Inflammatorisk ryggsjukdom
   1 Frågesport
   • SpA

Deltagare 1

• Naila

• 

• Följ oss

  Följ oss

• Bloggstatistik

  • 460 869 besök
• Welcome to kunskapsprovet.com:
  kunskapsprovet.com uses cookies to deliver its services, to personalize ads, and to analyze traffic. For more information, to provide or withdraw consent, and in some cases object to legitimate interest purposes for processing your personal data, look for a link at the bottom of this page or in our privacy policy where you can withdraw consent. Read more and customize: Cookie-policy

Frågesport 1 av 1

Nästa→

SpA

Kunskapsprovet 19th april 2024

Reumatologi Spondylartrit, Ankyloserande spondylit (AS), Bechterews sjukdom, Spondartrit, Axial spondylartrit, SpA, Inflammatorisk ryggsjukdom

Collin, 23 år, kommer till vårdcentralen med smygande värk och stelhet i ländrygg och korsrygg sedan cirka fyra månader. Han uppvaknar ibland mitt i natten pga smärta. Smärtan lindras med aktiviteter. Han får ryggstelhet när sitter stilla länge. Han fått bra effekt av Ipren receptfritt vid några tillfällen. Han hade även värk i vänster knä och höger fotled för några veckor sedan, men dessa har förbättrats.

Tid: 0

Frågesport Sammanfattning

0 of 8 Frågor completed

Frågor:

Information

You have already completed the frågesport before. Hence you can not start it again.

Frågesport is loading…

You must sign in or sign up to start the frågesport.

Du måste först fylla i följande:

Resultat

Frågesport complete. Results are being recorded.

Resultat

0 of 8 Frågor answered correctly

Din tid:

Tiden har gått

You have reached 0 of 0 point(s), (0)

Earned Point(s): 0 of 0, (0)
0 Essay(s) Pending (Possible Point(s): 0)

Genomsnittligt betyg
Ditt betyg

Kategorier

1. Inte kategoriseras 0%

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8

1. Current
2. Recension
3. Svarade
4. Rätt
5. Felaktig

1. Fråga 1 of 8

   1. Fråga

   Vilken diagnos är mest trolig?

   • Spondylolistes
   • Spondylartrit
   • Lumbago
   • Mb Forestier/DISH
   • Mb Scheuermann
2. Fråga 2 of 8

   2. Fråga

   Vilken initial undersökning hjälper att bekräfta diagnosen?

   • HLA-B27
   • MRT av Sacroiliacalederna
   • Slätröntgen av Sacroiliacalederna
   • Slätröntgen av ländryggen
   • MRT av ländryggen
   • ANA
   • RF
3. Fråga 3 of 8

   3. Fråga

   Radiologisk bild är utan anmärkning. Vilken faktor om påvisas kan hjälpa med att sätta diagnos?

   • DsDNA
   • HLA-B27
   • ANA
   • C-ANCA
   • P-ANCA
   • RF
   • Anti-CCP
4. Fråga 4 of 8

   4. Fråga

   Trots att HLA-B27 påvisades positivt är du fortfarande osäkert, vilken undersökning ska beställas?

   • MRT av ländryggen
   • MRT av Sacroiliacalederna
   • Slättröntgen av Sacroiliacalederna
   • Slättröntgen av ländryggen
5. Fråga 5 of 8

   5. Fråga

   Efter 3 månader återkommer Collin, smärtor förbättras inte längre med Ipren. Vilken behandling förutom sjukgymnastik och Alvedon 500mg* 4ggr/d föreslår du?

   • Pröva T Naproxen för 14 dagar
   • Remiss till reumatolog
   • Pröva Cox2-hämmare
   • Pröva Kortisoninjektioner, Inj. Depo-Medrol
   • Pröva Sulfasalazin
   • Pröva TNF-hämmare/blockerare
6. Fråga 6 of 8

   6. Fråga

   Ett år senare kommer Collin med svullnad och i knäled och axel och hällen, vid tanke på perifer artrit vilken behandling skulle vara aktuell?

   • Pröva T Naproxen för 14 dagar
   • Remiss till reumatolog
   • Pröva Cox2-hämmare
   • Pröva Kortisoninjektioner, Inj. Depo-Medrol
   • Pröva Sulfasalazin
   • Pröva TNF-hämmare/blockerare
7. Fråga 7 of 8

   7. Fråga

   Tre år senare, kommer Collin och uppger att han fortfarande smärta och stelhet i ryggen och inte erhållit tillräcklig effekt av NSAID (med 2 olika preparat) och ej svarat på lokala injektioner. Vilken behandling kan du tänka på?

   • Pröva IL-17 hämmare, sekukinumab
   • Pröva COX2-hämmare
   • Pröva kortisoninjektioner
   • Pröva Sulfasalazin
   • Pröva TNF-hämmare
8. Fråga 8 of 8

   8. Fråga

   Du pratar med Collin och skickar remiss till reumatologen för ev. Anti TNF behandling. I väntan på reumatologisk besök vilka prov tar du?

   • Viral hepatitis
   • PPD
   • Hjärt- och lungröntgen
   • Hjärtvikt bedömning
   • Allla alternativ

Svar

Du måste vara inloggad för att publicera en kommentar.

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.

En 21-årig man har svåra ryggsmärtor på morgonen under de senaste tre månaderna. Hans smärta förbättras med träning. Fysisk undersökning visar en böjd hållning och minskad främre böjning av ländryggen. Radiografi av ländryggen visar bilaterala sklerotiska förändringar i sacroiliacområdet. Laboratorietester visar att patienten är HLA-B27-positiv .

Det är en kronisk (3 < månader eller 12 veckor), progressiv, smärtsam inflammatorisk sjukdom som angriper främst nedre delen av ryggraden och sacroiliacalederna (SI-leder) även bröstkorg,, perifera leder..

En översjuklighet i hjärt- och kärlsjukdom riskfaktorer bör därför kartläggas och behandlas.

Inom SpA ingår 

• Axial spondylartrit
• Ankyloserande spondylit/Mb Bechterew
• Icke-radiografisk axial spondylartrit
• Psorasisartrit: Hudmanifestationer i 90 % av fallen.
  • Artrit i DIP-leder typiskt. 
  • Såväl oligo-/som polyartrit. 
  • Vanligt med daktyliter. 
  • Smärtor i sen- och muskelfästen entesiter. 
  • Ofta även ryggbesvär i vila/sittande/sömn. 
• Reaktiv artrit: Anamnes på gastrointestinal eller urogenital infektion några veckor innan ledsymtomen. 
  • Diarre 
    • Yersinia: Erythema nodosum
    • Shigella
    • Campylobakter
    • Salmonella 
  • GUI :  Emellanåt samförekomst med konjunktivit + uretrit och slemhinneulcerationer i mun/underliv.
    • Klamydia (även reaktiv konjunktivit)
• Även ses ofta som del i inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) såsom 
  • Mb Crohn 
  • Ulcerös kolit (UC)

📊Epidemiologi:

• Debutåldern: 15-30 år ( sällan > 45 år)
• Kön: Man > kvinnor 
• Spondylos är den vanligaste orsaken till ryggbesvär. 

🔬Patofysiologi:

• 90 % av patienterna med Mb Bechterew är HLA B27-positiva. (känslig men inte specifik) vad innebär detta?
  • Analys av HLA B27 kan vara av värde vid utredning av kronisk ryggsmärta men det prediktiva värdet för Mb Bechterew är lågt (HLA B27 är vanligt förekommande i befolkningen ( 8–14 % bärare).
  • 10 % också hos friska
• Inflammatorisk reaktion i enteser dvs där ligament, senor, ledkapslar och annulus fibrosus fäster till benet. (Icke erosiva förändringar!💯)

🧬Ärftlighet: 

• Genetiska faktorer (flera gener) är av stor betydelse. 
• Monozygota tvillingar  (63-75 %)  > Dizygota tvillingar (12,5 %) 

⚠️Riskfaktorer

• Urogenitala infektioner (gonokocker, clamydia trachomatis)
• Tarminfektioner (salmonella typhimurium, shigella flexneri, yersinia enterocolitica och campylobakter jejuni)
• HLA-B27

😪🤒🤧🥴Symtom:

• Smygande debut (> 3 månader) före 40 års ålder
• Periodvis eller kontinuerlig dov, diffus, djup sidoalternerande (senare bilateral) smärta i sätesregionen (sacroiliac) + ryggstelhet
• Nattlig stelhet och smärta med störd nattsömn →  Dagtid trötthet och koncentrationssvårigheter. Vaknar ofta av värk. 
• Förbättrad av aktivitet💯
• Avsaknad av förbättring vid vila💯
• Storledsartrit (axlar, höfter, knän) kan vara ett debutsymtom (företrädesvis hos kvinnor).
• Entesit: Smärta över stora muskelfästen (häl, trochanter major, medialt i knäled, plantarsenefästet, axel, armbåge, iliac crests, tibial tuberosities).

• Daktylit: ett jämnsvullet finger eller tå; ”korvfinger” eller ”korvtå”

• Irit/Främre uveit
  • fotofobi
  • vattning och rodnad i ögat

🖇Association:

• Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
• Psoriasis

✳️Differentialdiagnoser:

🩺Diagnostik

Diagnos kräver verifiering av förändringar i röntgen.

1. Fysisk undersökning , patienthistoria och bäckenröntgen: Om resultaten är avgörande krävs ingen ytterligare testning!
2. Om det inte är avgörande → HLA-B27 testning
3. Om det fortfarande är ofullständigt → bäcken MR

För att tidigt diagnostisera patienter och påbörja behandling utifrån behov har diagnosen axial spondylartrit, och likaså icke-radiografisk axial spondylartrit, införts och kriterier för diagnostik fastställts (Rudwaleit, Ann Rheum Dis, jun 2009).  

• SR/CRP-stegring

🩺Kliniska fynd

• Direkt och indirekt (provokation i rörelse) smärta över sacroiliacaleder och ryggkotpelaren
• Inskränkt rörlighet i ryggen vid

• Framåtflexion: Schobers test (positiv: <5 cm förändringen)
  • Schobers test

I upprätt läge med ryggen mot undersökaren ➡️  palperas och markeras den lumbosakrala övergången + ytterligare märke ritas 10 cm ovan detta ➡️  förändringen mellan upprätt och maximalt framåtböjt läge noteras. 

• Bakåtflextion: occipitalt till vägg 
• Sidoflexion (Inskränkt : <10 cm förändringen)
  • I upprätt och stående samt sido-flekterat läge markeras fingertopparnas distala position på låren.
• Thoraxexpansion (Inskränkt : < 2,5 cm förändring) ➡️ restriktiv lungfunktionsinskränkning
  • Differensen mellan värdena vid maximal inspiration och maximal expiration utgör thoraxexpansionen mätts med ett måttband i 4:e interkostalrummet
• Undersökning av höften 
  • Mennell tecken: palpationsömhet och smärta vid förskjutning av de sakroiliära lederna 
  • FABER-test : FABER ( Flexion , ABduction och External Rotation) framkallar smärta i ipsilateral höft

• Perifera entesiter (muskelfästesinflammation), minst 3 av följande krävs:
  • Direkt smärta över muskelfäste
  • Indirekt (provokation i rörelse) smärta över muskelfäste 
  • Minst tre/3 månaders duration
  • Radiologiska förändringar (förkalkning i sen-/muskelfäste)
• Artrit i stora leder; axel-, höft-, knä- och fotleder (ca 30 procent av patienterna)
  • engagemang av småleder förkommer också.
• Irit (främre uveit): Ca 40% av alla patienter med idiopatisk akut främre uveit har en bakomliggande odiagnostiserad spondylartrit.

🧪Labb

• Grad av inflammatorisk aktivitet
  • SR
  • CRP
  • Blodstatus: B-Hb, B-LPK och B-TPK
• Kartläggning av riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom
  • Blodfetter
• ALP och IgA: kan vara förhöjda, men detta saknar med ingen diagnostisk och prognostisk betydelse.
  • Njurar :IgA-nefropati

☢️☣️Röntgen

• Slätröntgen
  • Sacroiliacalederna ➡️ bästa inledande testet vid Mb Bechterew som graderas 0-4:
    • skleros på både sacrum- och iliumsidan
    • Senare i förloppet ses:
      • Minskade, oregelbundna ledspringor
      • usurer 
      • slutligen ankylos
  • Ländrygg och annan del av ryggen ➡️ vid Mb Bechterew:
    • lysande kotkroppshörn (initialt) 
    • Senare:
      • fyrkantiga kotor “bambu rygg”
      • Syndesmofyter
  • Entes:
    • förkalkning i sen- eller muskelfäste
      • Hälsporre (plantar fasciit)
  • Röntgen av perifera leder kan vara aktuellt vid:
    • initial bedömning av sjukdomsaktivitet💯
    • senare för uppföljning av behandling eller inför eventuell operation.

MRT eller CT

• MRT kan tidigare verifiera inflammation i anslutning till sakroiliacaleder (s k märgödem) men är dyrt:
  • Tillför inget konklusivt vid diagnostik av Mb Bechterew 
  • Kan belysa märgödem och ger starkt stöd för tidig axial spondylartrit/möjlig tidig Mb Bechterew eller icke-radiografisk axial spondylartrit. 💯
  • Uppföljning av terapi
  • Ökad indikation för potentierad behandling.

Diagnostiska kriterier av Mb Bechterew

Kliniska och radiologiska kriterier 

1. Lågt sittande inflammatorisk ryggsmärta och stelhet i minst 3 månader (12 veckor).
2. Minskad rörlighet i ländryggen i alla tre planen
   1. Framåtflexion
   2. Sidoflexion
   3. Extension 
3. Minskad bröstkorgsutvidgning, thoraxexpansion, till 2,5 cm eller mindre mätt vid 4:e interkostalrumme
4. Definitiv diagnos (Modifierade New York-kriterier)💯

• Röntgenverifierad bilateral sacroiliit grad ≥ 2 💯
• unilateral sacroiliit grad 3-4 samt 2 kliniska tecken enligt ovan 💯
  

Trolig diagnos

• Röntgen grad 3-4: bilateral sacroiliit utan kliniska tecken (se ovan)
   
• 3 kliniska tecken föreligger
  

Diagnos av Axial spondylartrit (Kan vara ett tidigt tecken på Mb Bechterew💯)

• 1- Ryggsmärta > 3 månader och debut < 40 års ålder
   
• 2- Radiologisk eller biologisk
  • Röntgenologisk sakroiliit (radiologi eller MRT) samt minst 1 kriterium för spondylartrit (SpA)
  • HLA B27 och minst 2 kriterier för SpA:
    • inflammatorisk ryggsmärta
    • Artrit
    • Entesit
    • Uveit
    • Daktylit
    • Psoriasis
    • Ulcerös kolit /Crohns sjukdom
    • Effekt av NSAID
    • Hereditet för SpA, HLA B27
    • Förhöjt CRP
       

Diagnos av Icke-radiografisk axial spondylartrit (Kan vara ett tidigt tecken på Mb Bechterew)

• Enligt ovan men med negativ radiologi

Differentialdiagnoser

• Lumbago (M54.5)
• Ischias (M54.3)
• Ospecificerad spondylartrit (M46.7)
• Osteomalaci (M83.9)
• Osteoporos (M81.9)
• Mb Forestier = DISH – diffus idiopatisk skeletthyperostos (M48.1)
• Osteitis condensans ilii (M85.3)
• Mb Paget (M88.9)
• Mb Scheuermann (M42.0)

🔗Vårdkedja  

Mb Bechterew kan Utreds, vårdas och behandlas i primärvården om ingen behandling med immunologiska läkemedel. Vid de flesta reumatologiska kliniker finns läkare tillgängliga för telefonkonsultation vid behov. 

För patienter som inte uppvisar terapisvar på ovan angivna behandlingar kan TNF-alfa blockerare/hämmare bli aktuella. Dessa patienter skall skötas av specialist i reumatologi. 

💊Behandling:

Tidig diagnos och behandling av inflammation minskar risk för ankylos och ger bättre funktion och livskvalitet. 

Icke-farmakologisk behandling

• Remiss till sjukgymnast (träningsprogram: 30 minuter dagligen 5 dagar i veckan)
• Avråd från rökning.
• Patientskola och ergonomi i arbetet.
• Dietist för kontroll av förhöjt BMI och blodfetter.
  

Farmakologisk behandling

• Analgetika: Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

• Upp till 80 % av patienterna 💯
  • NSAID-preparat :  T Ibuprofen. T Naproxen. K Orudis retard.
    • god till mycket god symtomlindring 
    • motverkar bennybildning/skleros och därmed ankylos
    • användas kontinuerligt så länge kliniska tecken på inflammation föreligger
    • Beakta risk för kontraindikationer och gastrointestinala biverkningar.
    • Under graviditet skall NSAID ej förskrivas.
    • 14 dagar uppföljning innan att byta preparat
  • Cox2-hämmare: etoricoxib: T Arcoxia, celecoxib: T Celebra.
    • Selektiva COX-2-hämmare har inte bättre effekt än andra NSAIDs💯 och skall endast användas med försiktighet då kontraindikation för övriga NSAID-preparat föreligger och om patienten inte har hjärtsjukdom.
• Vid entesiter, tenosynoviter, tendiniter och artriter💯
  • Steroider: 
    • Kortisoninjektioner: Inj. Depo-Medrol. Inj. Lederspan.
      •  Triamcinolon (Kenacort-T, Lederspan) deponeras extraartikulärt kan förorsaka vävnadsatrofi med mjukdelsförlust.
      • Informera alltid patienten om risk för septisk artrit efter lokal ledinjektion.
• Sjukdomsmodifierande läkemedel (DMARD)
  • Perifera artriter💯 och/eller när NSAID:s ej ger tillräcklig effekt
    • Sulfasalazin
    •  metotrexat kan prövas 
      • Observera att metotrexat ej har dokumenterad effekt av axiala symtom vid Mb Bechterew.
• Biologiska läkemedel
  • Fastställd diagnos av Mb Bechterew eller axial (ej perifer)💯 spondylartrit med eller utan radiografiska förändringar och hög sjukdomsaktivitet 
    • BASDAI > 4 
    • hög SR/CRP
    • TNF-hämmare/blockerare
      • adalimumab: Inj Humira (eller biosimilar), certolizumabpegol: Inj Cimzia, etanercept: Inj Enbrel (eller biosimilar), golimumab: Inj Simponi, infliximab: Inf Remicade (eller biosimilar) 
      • Blir  aktuell TNF-hämmare/blockerare för Patienter som:
        • inte erhållit tillräcklig effekt av NSAID (minst 2 olika preparat) +  
        • ej svarat på lokala injektioner (om indicerat) 
        • om kontraindikationer inte föreligger. 
        • Vid samtidig axial sjukdomsbild och perifera artriter skall behandlingsförsök med Salazopyrin EN eller metotrexat ha genomförts. 
    • IL-17 hämmare, sekukinumab är andrahandspreparat för axial spondylartrit. Rekommenderas som vid behandlingssvikt på TNFα-hämmare.
    • För samtliga biologiska läkemedel gäller att terapistart skall föregås av utredning av patienten med avseende på exponering eller latent tbc med anamnes, lungröntgen och PPD. Hepatitscreening rekommenderas liksom bedömning av eventuell hjärtsvikt. 

🎯Behnadlingsmål

Behandlingen föregås enligt ovan och följs upp i enlighet med Svensk reumatologisk förenings rekommendationer med i första hand:

• Smärta (VAS-skala)
• Patientens globala sjukdoms skattning (VAS)
• Sjukdomsaktiviteten (förslagsvis BASDAI)
• Funktionen (förslagsvis BASFI)
• SR eller CRP
• Rörligheten i ryggen (förslagsvis BASMI) – ej obligatorisk i svensk uppföljning
  

Ytterligare information kan fås via Svensk Reumatologisk Förenings behandlingsrekommendationer.

📈📉 Komplikationer och prognos

Senare i sjukdomsförloppet kan följande tillkomma:

• Retledningshinder på hjärtat 10-35 % (framför allt hjärt- och kärlsjukdom, blodtryck)
• BMI

• Aortainsufficiens (högfrekvent diastoliskt blåsljud direkt efter 2:a tonen I2 dx, eller max I3–I4 sin)
• Dyspné som tecken på restriktiv lungfunktionsinskränkning

🔗Ref :

https://viss.nu/kunskapsstod/vardprogram/ankyloserande-spondylit-as—bechterews-sjukdom

Hassen-Zrour S, Younes M, Haj Salah-Othman M, Korbäa W, Touzi M, Béjia I, Bergaoui N, Hamdi MF. Dactylite tuberculeuse multifocale : à propos d’un cas [Multifocal tuberculous dactylitis: a case report]. Chir Main. 2008 Apr-Jun;27(2-3):122-5. French. doi: 10.1016/j.main.2008.04.002. Epub 2008 May 7. PMID: 18556232.

Baig M, Byrne F, Devitt A, et al. (April 10, 2018) Signs of Nature in Spine Radiology. Cureus 10(4): e2456. doi:10.7759/cureus.2456

https://step2.medbullets.com/

Fiona McQueen, Marissa Lassere and Mikkel Østergaard. – Magnetic resonance imaging in psoriatic arthritis: a review of the literature. Arthritis Research & Therapy 2006, 8:207. doi:10.1186/ar1934